Всё для Учёбы — студенческий файлообменник
1 монета
doc

Студенческий документ № 027845 из ИССО

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Новосибирский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

"___" _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов на практическом занятии по теме:

"Анатомия наружных и внутренних половых органов. Методы обследования гинекологических больных"

Дисциплина: ОПД Ф. 17 "Акушерство и гинекология""

По специальности: 060103 "Педиатрия"

Форма обучения очная

Разработчики: Е.В. Фоляк, Т.М. Соколова, К.Ю. Макаров

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность: необходимо знать анатомию для дальнейшего понимания локализации патологического процесса при различных заболеваниях и для изучения других смежных дисциплин/ Целью объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями является распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

Цель занятия: Разобрать хирургическую анатомию соответствующей области, чтобы лучше усвоить принципы техники операций. Разбирается топография малого таза, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация органов малого таза. Изучить методы исследования в гинекологии.

Входные компетенции: знание нормальной анатомии органов малого таза.

Студенты должны знать: строение и функции органов малого таза, васкуляризацию, иннервацию, лимфоотток.

План занятия:

9.00. - 9.45. - Учебная комната. Контроль знаний студентов. Топография органов малого таза в малом тазу. Анатомия наружных половых органов . Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

9.45. - 10.00. - Перерыв.

10.00. - 10.45. - Разбор теоретического материала Анатомия наружных половых органов. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Фиксирующий аппарат внутренних половых органов. Функции

10.45. - 11.00. Перерыв.

11.00-11.45- Строение матки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Придатки матки. Строение и функции яичников и маточных труб. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Методы исследования в гинекологии

11.45-12.00. Перерыв

12.00. - 12.40. - Учебная комната. Работа на фантоме. Заключительный контроль знаний.

Хронокарта практического занятия - 180 мин.

1 Знакомство с целью занятия. Оценка исходного уровня знаний студентов Учебная комната 25 мин. 2 Разбор теоретического материала Учебная комната 75 мин. 3 Работа в отделении патологии беременных. Отделение патологии беременных 40 мин. 4 Подведение итогов занятий. Учебная комната 10 мин. 5 Домашнее задание Учебная комната 10 мин.

Наглядные пособия:

Фантом, таблицы, рисунки.

Формы контроля знаний студентов:

1. Контрольные вопросы по теме занятия.

2. Карты программированного контроля.

3. Устный опрос.

Контрольные вопросы:

1. Топография органов малого таза в малом тазу.

2. Анатомия наружных половых органов . Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

3. Строение матки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

4. Придатки матки. Строение и функции яичников и маточных труб. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

5. Фиксирующий аппарат внутренних половых органов. Функции.

6. Строение костного таза

7. Строение черепа у плода

1. общепринятые методы обследования

2. Что такое гирсутное число?

3. Признаки полового развития

4. осмотр в зеркалах

5. бимануальный осмотр

6. цитологический метод

7. эндоскопические методы

8. что такое кульдоцентез?

8. Что такое ЦУГ биопсия эндометрия

Примеры тестовых заданий:

1.Большие железы преддверия влагалища расположены

1) в основании малых половых губ

2) в толще средних отделов больших половых губ

3) в бороздке между нижними третями малых и больших половых губ

4) в толще задних отделов больших половых губ

2. Выводной проток бартолиниевой железы открывается обычно

1) в основание малых половых губ

2) в бороздку между нижней третью малых половых губ

и девственной плевой

3) в бороздку между нижними третями малых и больших половых губ

4) в толщу задних отделов больших половых губ

3. Передняя стенка влагалища в ее верхнем отделе граничит

1) с мочеточниками

2) с дном мочевого пузыря

3) с шейкой мочевого пузыря

4) с мочеиспускательным каналом

4. Маточная артерия является ветвью:

1. аорты;

2. общей подвздошной артерии;

3. наружной подвздошной артерии;

4. внутренней подвздошной артерии;

5. подвздошно-поясничной артерии.

5. Задняя стенка влагалища в ее нижней части, как правило, соприкасается

1) с прямой кишкой

2) с сигмовидной кишкой

3) с тканями промежности

4) с бартолиниевыми железами

5) ни с чем из перечисленного

Литература:

1. Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.

2. Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом]/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2009

АНАТОМИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Женские половые органы принято подразделять на внутренние и наружные. Внутренние половые органы расположены в полости малого таза; наружные - находятся снаружи от полости малого таза и доступны осмотру. Границей между ними служит девственная плева. Наружные и внутренние половые органы имеют разное происхождение. Наружные половые органы развиваются частично из кожных покровов нижнего конца туловища зародыша и частично - из урогенитального синуса. Внутренние половые органы происходят из мюллеровых ходов (влагалище, матка, маточные трубы) и вольфовых тел (яичники).

1.1. АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Наружные половые органы представлены лобком, большими и малыми половыми губами, клитором, девственной плевой и преддверием влагалища (рис. 1.1).

Лобок (тоns риbis,mons veneris) - самый нижний участок передней брюшной стенки, распологающийся над лобковым сочлинением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрыт волосами. Спереди лобок сливается с большими половыми губами. Следует помнить, что выражения "спереди", "сзади", "кверху", "книзу" применяются по отношению к женщине, находящейся в вертикальном положении.

Кровь к лобку поступает из а. риdenda ехtеrпа и отводится по v. риdenda и v. saphtna таgпа. Отток лимфы происходит к поверхностным лимфатическим паховым узлам. Нервы исходят из XII грудного и I поясничного сегмента (п.hypogastricus и п. ilioinguinalis).

Большие половые губы (labia тajora риdenda) представляют собой две кожные складки, ограничивающие половую щель. Спереди большие половые губы переходят в кожу лобка, образуя переднюю спайку, а сзади они сходятся, образуя заднюю спайку. Кожа наружной поверхности больших половых губ покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы, а кожа внутренней поверхности напоминает слизистую оболочку, она лишена растительности, но содержит потовые и сальные железы. В передних отделах жировой клетчатки больших половых губ находятся веерообразные окончания круглых маточных связок, спускающихся сюда через наружные отверстия паховых каналов. В основании больших половых губ располагаются большие железы преддверия влагалища. Выводные протоки больших желез преддверия влагалища открываются на

границе средней и задней трети бороздок, образованных малыми половыми губами и девственной плевой.

Кровоснабжение больших половых губ осуществляется веточками от а. риdenda, а. оbturatoria и а. реrinеае. Вены сопровождают артерии, образуют между собой сплетения и отводят кровь к венам бедра и малого таза, имеют связь с венами брюшной стенки. Лимфа отводится в паховые лимфатические железы. Иннервация осуществляется отростками от п. ilioinguinalis, п. spermaticus ext. и п. реrineus.

Малые половые губы (1аbiа minora pudenda) расположены вдоль основания больших половых губ. Спереди они доходят до клитора. Сзади на уровне средней и задней трети больших половых губ малые губы сливаются с ними (чаще) или образуют заднюю спайку (реже). Малые половые губы покрыты многослойным эпителием, содержат сальные железы, но не имеют волосяных фолликулов и потовых желёз.Источники кровоснабжения, венозный отток и лимфатическая система те же, что и у больших половых губ.

Преддверие влагалища(vertibulum vaginae) - это площадка, со стороны влагалища ограниченная девственной плевой или ее остатками, спереди - клитором, сзади - спайкой малых половых губ, с боков - внутренними поверхностями малых половых губ. Преддверие влагалища выстлано многослойным плоским эпителием. По всей площади преддверия разбросаны мелкие гроздевидные железы (малые железы преддверия влагалища), которые вместе с отделяемым больших желез преддверия влагалища обеспечивают влажность этой области наружных половых органов.

Клитор (clitoris) - непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами, расположенными на нисходящих ветвях лобковых костей и покрытых m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора с выраженной головкой. Клитор состоит из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой. В функциональном отношении клитор является органом полового чувства, он богато снабжен нервами и нервными окончаниями (тельца Мейснера, Фатера - Пачини, колбы Краузе).

Наружное отверстие мочеиспускательного канала (orifitium externum urethrae) открывается в преддверие влагалища примерно на 2 см сзади от клитора.

В стенке мочеиспускательного канала с обеих сторон расположены парауретральные (скеновы) ходы.

Сзади от наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище (ostium vaginae)1 окруженное девственной плевой.

Девственная плева (hутеп) представляет собой соединительнотканную перепонку, снаружи и внутри покрытую многослойным плоским эпителием. В середине девственной плевы находится отверстие разнообразной формы (кольцевидной, полулунной, лопастной, решетчатой). При первом половом сношении плева чаще всего надрывается, а в родах - разрушается. На ее месте остаются неправильной формы образования - саrunculae hymenales.

Рис. 1.1. Наружные половые органы женщины:

1 - клитор; 2 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 3 - малые железы преддверия; 4 - малая половая губа; 5 - преддверие влагалища; б - большая половая губа; 7 - девственная плева; 8 - проток большой железы преддверия; 9 - задняя спайка губ

1.2. АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Структура внутренних половых органов схематически представлена на рис. 1.2.

Влагалище (vagina) - рястяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижний край открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенка влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища (fortnix vaginае). В нем различают задний свод (более глубокий), передний (более плоский) и боковые своды (правый и левый). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижняя часть соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища со стороны брюшной полости покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление - ехcavatio retrouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трёх слоёв: наружный слой (плотная соединительная ткань), средний (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренний (слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием). В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. В боковых отделах влагалищных стенок иногда встречаются остатки вольфовых ходов (гартнеровых каналов). Эти рудиментарные обра-зания могут служить исходным пунктом для развития кист влагалища.

Матка (uterus, s. metra, s. hysteria) - непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Матка имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении, длиной около 7 - 9 см у нерожавшей и 9-11 см у рожавшей женщины; ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4 - 5 см; толщина матки (от передней поверхности до задней) не превышает 2 - 3 см; толщина стенок матки ровна 1 - 2 см; средний вес ее колеблется в пределах от 50 г у нерожавших до 100 г у многорожавших женщин. Положение матки в малом тазу непостоянно. Оно может меняться в зависимости от ряда физиологических и патологических факторов, например при беременности или наличии различных воспалительных и опухолевых процессов кок в самой матке, так и в ее придатках, а также органах брюшной полости (опухоли, кисты и т. п.).

В матке различают тело (corpus), перешеек (istmus) и шейку (cervix), представленные на рис. 1.3. Тело матки имеет треугольное очертание, постепенно суживаясь по направлению к шейке (см. рис. 1.3, а). Орган разделен выраженной перетяжкой наподобие талии, шириной около 10 мм. В шейке различают надвлагалищную (верхние 2/3) и влагалищную (нижняя 1/3) части.

Верхняя часть матки, выступающая выше уровня отхождения маточных труб, образует дно матки (fundus uteri). Несколько ниже кпереди от места отхождения маточных труб с обеих сторон отходят круглые маточные связки (lig. rotundum, s. teres), а на той же высоте сзади прикрепляются собственные связки яичников (lig. ovarii proprii). В матке различают переднюю, или пузырную (facies vesicalis), и заднюю, или кишечную, поверхность (facies intestinalis), а также правый и левый боковые края (margo uteri dexter et sinister).

Обычно между телом и шейкой матки имеется угол, соответствующий в среднем 70-100', открытый кпереди (аnteflexio); вся матка, кроме того, наклонена кпереди (anteversio). Это положение матки в малом тазу считается нормальным.

Стенка матки состоит из следующих слоев: слизистой оболочки (endometrium), мышечного слоя (myometrium) и брюшинного покрова (реrimrtrium).

Эндометрий представлен двумя слоями: базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным), обращенным в полость матки. Эндометрий выстилает полость матки изнутри и сращена с мышечной оболочкой без подслизистого слоя. Толщина слизистой достигает 1 мм и более. В строме базального слоя, состоящей из соединительнотканных клеток, расположены выводные части желез, находящихся в функциональном слое. Эпителий желез однорядный цилиндрический. Функциональный слой эндометрия, состоящий из цитогенной стромы, желез и сосудов, чрезвычайно чувствителен к действию стероидных половых гормонов, он выстлан поверхностным эпителием, сходным по структуре эпителием желез (рис. 1.4).

Мышечный слой матки (миометрий) состоит из трех мощных слоев гладкомышечных волокон. Часть поверхностных мышечных пучков распространяется на маточные связки. Практически важной является общепринятая схема строения миометрия в отношении преимущественного направления различных его слоев. Наружный слой имеет в основном продольное направление, средний - циркулярное и косое, внутренний - продольное. В теле матки наиболее развит циркулярный слой, в то время как в шейке ее - продольный. В области наружного и внутреннего зева, а также маточных отверстий труб мышечные волокна располагаются преимущественно циркулярно, образуя как бы подобие сфинктеров.

Рис. 1.3. Анатомические части матки:

а - фронтальный разрез; б - сагиттальный разрез; 1 - тело матки, 2 - перешеек, 3 - шейка (надвлагалищная часть), 4 - шейка (влагалищная часть)

II

III IV Рис. 1.4. Структура эндометрия (схема):

I - компактный слой эндометрия; II - спонгиозный слой эндометрия; III - базальный слой эндометрия; IV - миометрий; А - артерии миометрия; Б - артерии базального слоя; В - спиральные артерии функционального слоя; Г - железы

Тело матки и задняя поверхность надвлагалищной части шейки матки покрыты брюшиной.

Шейка матки является продолжением тела. В ней различают два отдела: влагалищную часть (portio vaginalis) и надвлагалищную (рокешщ supravaginalis), находящуюся выше места прикрепления к шейке сводов влагалища. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек (istmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет два сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву . Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым у нерожавших женщин и поперечно-овальным - у рожавших. Влагалищная часть шейки матки, располагающаяся спереди наружного зева, называется передней губой, а часть шейки матки сзади от наружного зева - задней губой.

Топографически матка находится в центре малого таза - правильное положение. Воспалительные или опухолевые процессы органов малого таза могут смещать матку кпереди (antepositio), кзади (retropositio), влево (sinistropositio) или вправо (dextropositio). Кроме того, при типичном расположении матка целиком наклонена кпереди (аnteversio), а тело и шейка матки образуют угол в 130-145°, открытый спереди (аnteflexio).

ПРИДАТКИ МАТКИ:

Маточные трубы (tuba uterinae) отходят с обеих сторон от боковых поверхностей дна матки (см. рис. 1.2). Этот парный трубчатый орган длиной 10-12 см заключен в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название "брыжейка трубы" (mesosalpinx). Различают четыре отдела ее.

• Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (раrs uterina) - самая узкая (диаметр просвета в атом отделе но более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tube). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см.

• Перешеек маточной трубы ( istmus tubae uterinae) - короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3-4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая.

• Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae ) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6-1 см. толщина стенок меньше, чем перешейка.

• Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae ) - наиболее широкий коночный отдал трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1 -1,6 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2-3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbriae ovarica).

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев.

1. Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa).

2. Подсероэная ткань ( tela subserosa) - рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка я ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.

3. Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки.

4. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположении трубные складки , более выраженные в области ампулы.

Основная функция маточных труб состоит в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.

Яичник (ovarium) - парный орган, являющийся женской половой железой. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у место делении общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю - в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica).

Длина яичника 3 см, ширина 2 см, толщина 1-1,5 см (см. рис. 1.2). В нем различают две поверхности, два полюса и два края. Внутренней поверхностью яичник обращен к средней линии тела, наружной - смотрит вниз и кнаружи. Один полюс яичника (маточный) соединяется с маткой при помощи собственной связки яичника (lig. Ovarii proprium). Второй полюс (трубный) обращен к воронке трубы, к нему прикреплена треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник (lig. Suspensorium ovarii) и спускающаяся к нему от пограничной линии. В связке проходят яичниковые сосуды и нервы. Свободный закругленный край яичника обращен в полость брюшины, другой край (прямой) образует ворота яичника (hilus ovarii), прикрепляясь к заднему листку широкой связки.

На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышвиым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная чисть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров ь виде небольшого беловатого ободка, (так называемая белая, или пограничная, линии , или кольцо Фарра - Вальдейера.

Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка , состоящая из соединительной ткани. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой , в котором в большом количестве находятся зародышевые (примордиальные) фолликулы, фолликулы на разной стадии созревания, атретические фолликулы, желтые и белые тела. Мозговой слой яичника, переходящий в ворота , богато снабжен кровеносными сосудами и нервами (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Продольный разрез через яичник (схема):

1 - брюшина; 2 - фолликулы в разных стадиях созревания; 3 - белое тело; 4 - желтое тело; 5 - сосуды в мозговом слое; 6 - нервные стволы

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника.

Подвешивающая снязка яичника (lig. suspensorium ovarii), раньше обозначавшаяся как яичнико-тазовая или воронко- тазовая связка . Эта связка представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. еt v. оvarica), лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника.

Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium), представленная в виде плотного фиброзно-гладкомышечного шнурка, проходит между листками широкий маточной связки, ближе к заднему ее листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника фиксируется в области между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней, и толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии.

Аппендикулярно - яичниковая связка Кладо ( lig. appendiculoovaricum Clado) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины, содержащей волокнистую соединительную ткань, мышечный волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Связка непостоянна и наблюдается 1/2 -1/3 женщин.

Кровоснабжение внутренних половых органов

Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковых артерий (рис. 1.6).

Маточная артерия (а.uterina) отходит от внутренней подвздошной артерии (а.illiaca interna) в глубине малого таза вблизи от боковой стенки таза, на уровне 12-16 см ниже безымянной линии чаще всего вместе с пупочной артерией; нередко маточная артерия начинается сразу под пупочной артерией, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Продолжаясь далее вверх по боковой стенке матки ("ребру") к ее углу, имея в этом отделе выраженный ствол (диаметром около 1,5-2 мм у нерожавших и 2,5-3 мм у рожавших женщин), маточная артерия располагается почти на всем протяжении рядом с "ребром" матки (или отстоит от него на расстоянии не более 0,5-1 см. Маточная артерия на всем своем протяжении отдает от 2 до 14 (в среднем 8-10) ветвей неравного калибра (диаметром от 0,3 до 1 мм) к передней и задней стенкам матки.

Далее маточная артерия направляется медиально и вперед под брюшиной над мышцей, поднимающей задний проход, в основание широкой связки матки, где от нее обычно отходят ветви к мочевому пузырю (rami vesicales). Не доходя 1-2 см до матки, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него и отдавая ему ветвь (ramus utericum). Далее маточная артерия делится на две ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на две конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а.ligamenti teres uteri) является ветвью а.epigastrica inferior. Она подходит к матке в составе круглой маточной связки.

Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу. Маточная артерия анастомозирует с яичниковой, это слияние осуществляется без видимого изменения просветов обоих сосудов, так что определить точное место анастомоза практически невозможно.

В теле матки направление ветвей маточной артерии преимущественно косое: снаружи внутрь, снизу вверх и к середине;

При различных патологических процессах происходит деформация обычного направления сосудов, причем существенное значение имеет локализация патологического очага, в частности по отношению к тому или иному слою матки. Например, при субсерозных и выступающих над уровнем серозной поверхности интерстициальных фибромиомах матки сосуды в области опухоли как бы обтекают ее по верхнему и нижнему контурам, в результате чего обычное для данного отдела матки направление сосудов изменяется, происходит их искривление. Более того, при множественных фибромиомах наступают настолько значительные изменения в архитектонике сосудов, что определить какую-либо закономерность становится невозможным.

Анастомозы между сосудами правой и левой половины матки на любом ее уровне весьма обильны. В каждом случае в матках женщин можно обнаружить 1-2 прямых анастомоза между крупными ветвями I порялка. Наиболее постоянным из них является горизонтальный или слегка дугообразный коронарный анастомоз в области перешейка или нижнего отдела тела матки.

Рис. 1.6. Артерии тазовых органов:

1 - брюшная аорта; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - общая подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия; 5 - внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 - нижняя ягодичная артерия; 8 - маточная артерия; 9 - пупочная артерия; 10 - пузырные артерии; 11 - влагалищная артерия; 12 - нижняя половая артерия; 13 - промежностная артерия; 14 - нижняя прямокишечная артерия; 15 - артерия клитора; 16 - средняя прямокишечная артерия; 17 - маточная артерия; 18 - трубная ветвь

маточной артерии; 19 - яичниковая ветвь маточной артерии; 20 - яичниковая артерия; 21 - поясничная артерия

Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией (а.ovarica) и яичниковой ветвью маточной артерии (г.ovaricus). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом из брюшной аорты ниже почечных артерий (см. рис. 1.6). В некоторых случаях левая яичниковая артерия может отходить от левой почечной артерии. Спускаясь ретроперитонеально вдоль большой поясничной мышцы, яичниковая артерия перекрещивается с мочеточником и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе и ана-стомозируя с конечным отделом маточной артерии.

Маточная труба получает кровь из веточек маточной и яичниковой артерий, которые проходят в мезосальпинксе параллельно трубе, анастомозируя между собой.

Рис. 1.7. Артериальная система матки и придатков (по М. С. Малиновскому):

1 - маточная артерия; 2 - нисходящий отдел маточной артерии; 3 - восходящий отдел маточной артерии; 4 - ветви маточной артерии, идущие в толщу матки; 5 - ветвь маточной артерии, идущая в мезоварий; 6 - трубная ветвь маточной артерии; 7 - порядковые яичниковые ветви маточной артерии; 8 - трубно-яичниковая ветвь маточной артерии; 9 - яичниковая артерия; 10, 12 - анастомозы между маточной и яичниковой артериями; 11 - артерия круглой маточной связки

Влагалище кровоснабжается сосудами бассейна а.iliaca interna: верхняя треть получает питание из г. cervicovaginalis маточной артерии, средняя треть - из а. vesicalis inferior, нижняя треть - из а. haemorraidalis и а. pudenda interna.

Таким образом, артериальная сосудистая сеть внутренних половых органов хорошо развита и чрезвычайно богата анастомозами (рис. 1.7).

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение - plexus uterinus (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Вены тазовых органов:

1 - нижняя полая вена; 2 - левая почечная вена; 3 - левая яичниковая вена; 4 - нижняя брыжеечная вена; 5 - верхняя прямокишечная вена; 6 - общая подвздошная вена; 7 - наружная подвздошная вена; 8 - внутренняя подвздошная вена; 9 - верхняя ягодичная вена; 10 - нижняя ягодичная вена; 11 - маточные вены; 12 - вены мочепузырные; 13 - мочепузырное венозное сплетение; 14 - нижняя половая вена; 15 - влагалищное венозное сплетение; 16 - вены ножек клитора; 17 - нижняя прямокишечная вена; 18 - луковично-пещеристые вены входа во влагалище; 19 - вена клитора; 20 - влагалищные вены; 21 - маточное венозное сплетение; 22 - венозное (пампиниформное) сплетение; 23 - прямокишечное венозное сплетение; 24 - срединное крестцовое сплетение; 25 - правая яичниковая вена

Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. Iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямой кишки. Вены яичника соответствуют артериям. Образуя сплетение (рlexus pampiniformis), они идут в составе связки, подвешивающей яичник, впадают в нижнюю полую или почечную вену. Из маточных труб кровь оттекает по венам, сопровождающим трубные веточки маточных и яичниковых артерий. Многочисленные вены влагалища образуют сплетение - рlеxus venosus vaginalis. Из этого сплетения кровь течет по венам, сопровождающим артерии, и впадает в систему v. iliaca interna. Венозные сплетения влагалища анастомозируют со сплетениями соседних органов малого таза и с венами наружных половых органов.

Лимфатическая система матки

Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят ни внутриорганную и внеорганную. причем первая постепенно переходит во вторую.

Внутриорганная (интрависцеральня) лимфатическая система начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов; эта сеть предстовляет собой обильно аностомоэирующие друг с соответствующими отводящими лимфатическими системами, чем и обьясняется тот факт, что опухоли распространяются не по плоскости эндометрии, а поимущественно кнаружи, в сторону придатков матки.

Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними.

Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делят на две группы.

1. Лимфатические сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутреннее подвздошные, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и аноректальные лимфатические узлы.

2. Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб; они начинаются преимущественно от крупных подсерозных лимфатических синусов и идут главным образом в верхним отделе широкой связки матки, направляясь к поясничным и крестцовым лимфатическим узлам, а частично (в основном от дна матки) - по ходу круглой матичной связки к паховым лимфатическим узлам.

3. Центральным местом расположения лимфатических узлов третьего этапа являются общие подвздошные лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты.

Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются чаще всего: справа - на передней поверхности нижней полой вены, слева - у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней ( так называемые парааортальные узлы). С обеих сторон лимфатические узлы лежат в виде цепочек.

Лимфоотток от яичников осуществляется через лимфатические сосуды в области ворот органа, где выделяют подьяичниковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subovaricus), к парааортальаым лимфатическим узлам.

Лимфатическая система правого яичника связана с лимфатической системой илеоцекального угла и червеобразного отростка.

Иннервация женских половых органов

Иннервация внутренних половых органов осуществляется вегетативной нервной системой. Вегетативные нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна, а также эфферентные и афферентные. Одним из самых крупных эфферентных вегетативных сплетений является брюшное аортальное сплетение, которое расположено по ходу брюшной аорты. Ветвью брюшного аортального сплетения является яичниковое сплетение, иннервирующее яичник, часть маточной трубы и широкой связки матки.

Другой ветвью является нижнее подчревное сплетение, которое формирует органные вегетативные сплетения, в том числе маточно-влагалищное. Маточно-влагалищное сплетение Франкенгейзера расположено вдоль маточных сосудов в составе кардинальных и крестцово-маточных связок. Это сплетение содержит и афферентные волокна (корешки Th1О - L1).

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит на подвешивающего, закрепляющего н поддерживающего аппаратов, которым обеспечивается физиологическое положение матки, труб я яичников (рис. 61).

Подвешивающий аппарат

Объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие свяжи матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10-15 cм, толщиной 3-5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшннно) и направляются к боковой стенке таза, забрюшинно.

Затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

Широкие связки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой фронтально расположенные дупликатуры брюшины, являющиеся продолжением серозного покрова передней и задней поверхности матки в стороны от "ребер" ее и расщепляющиеся на листки пристеночной брюшины боковых стенок малого таза - снаружи. Вверху широкую связку матки замыкает маточнпя труба, расположенная между двумя ее листками; внизу связка расщепляется, переходя в париетальную брюшину дна малого таза. Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существенной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичиика (lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (а. еt v. оvагiсае) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum ) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-глодкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

Закрепляющий, или собственно фиксирующий, аппарат (retinaculum uteri) представляет собой "зоны уплотнения", состоящие из мощных соединительнотканных тяжей, эластических и гладких мышечных волокон.

В закрепляющем аппарате различают следующие части:

• переднюю часть (рars аntеrior retinaculi), к которой относят лонно-пузырные или лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), продолжающиеся далее в виде пузырноматочных (пузырно-шеечных) связок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

• среднюю часть (раrs media retinaculi), являющуюся самой мощной в системе закрепляющего аппарата; к ней относится в основном система кардинальных связок (1igg. cardinalia);

• заднюю часть (рars posterior retinaculi), которая представлена крестцово-маточными связками (1igg. sacrouterina).

На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

1. Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

2. Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладко-мышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

3. Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фпброзных пучков и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки .

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы.

Используются следующие методы:

1. Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

2. Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание и др.;

3. Лабораторные методы исследования.

Общий осмотр.

При общем объективном исследовании производится оценка типа конституции, состояния кожных покровов, общего оволосения, исследование по органам и системам живота, характеристика молочных желез.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы телосложения женщин: 1) инфантильный (гипопластический); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание ростовесовых показателей, так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения МЦ. Оценка типа телосложения производится с помощью антропометрических кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предложили определять пять размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера. Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет, прежде всего, установить возможность ретроспективной оценки особенностей соотношений уровней гормональных влияний в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела (ИМТ):

* ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26;

* ИМТ выше 30 - средняя степень риска развития метаболических нарушений;

* ИМТ выше 40 - высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица №1)

Таблица №1

Зона

Баллы Описание Верхняя губа 1 Отдельные волосы на наружном крае 2 Небольшие усики на наружном крае 3 Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы 4 Усы, достигающие средней линии Подбородок 1 Отдельные волосы 2 Отдельные волосы и небольшие скопления 3,4 Сплошное покрытие волосами, редкое или густое Грудь 1 Волосы вокруг сосков 2 Волосы вокруг сосков и на грудине 3 Слияние этих зон с покрытием до 3/4 поверхности 4 Сплошное покрытие Спина 1 Разрозненные волосы 2 Много разрозненных волос 3,4 Сплошное покрытие волосами Поясница 1 Пучок волос на крестце 2 Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны 3 Волосы покрывают 3/4 поверхности 4 Сплошное покрытие волосами Верхняя часть живота 1 Отдельные волосы вдоль средней линии 2 Много волос по средней линии 3,4 Покрытие волосами половины или всей поверхности Нижняя часть живота 1 Отдельные волосы вдоль средней линии 2 Полоса волос вдоль средней линии 3 Широкая лента волос вдоль средней линии 4 Рост волос в виде римской цифры V Плечо 1 Редкие волосы 2 Более обширное, но не полное покрытие 3,4 Сплошное покрытие волосами, редкое или густое Бедро 1,2,3,4 Смотри плечо Предплечье 1,2,3,4 Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности Голень 1,2,3,4 Смотри плечо

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез:

• Ма0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигментированный.

• Ma1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

• Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.

• Ма3 - юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.

• Ма4 - зрелая грудь округлой формы.

Стадии оволосения:

• РОАх0 - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.

• PlAx1 - единичные прямые волосы.

• Р2Ах2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.

• РЗАх3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

• Ме0 - отсутствие менструаций.

• Me1 - менархе в период обследования.

• Ме2 - нерегулярные менструации.

• Ме3 - регулярные менструации.

. После визуальной оценки данных признаков производится расчет половой формулы.

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все сложить, где Р- 0,3; Ах-0,4; Me- 2,1; Ma- 1,2.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот прирбретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму ("лягушачий" живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией молочных желез.

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.) для исключения злокачественного новообразования. К таким методам относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное, бимануальное исследование.

3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией производится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию при помощи зеркал. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой гинекологической больной. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.).

При осмотре при помощи зеркал обращают внимание на следующее:

• состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет

слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний,

опухоли и др.);

• состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

• наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.);

• характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование производится при помощи указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

• состояние мышц тазового дна;

• состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

• состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

• состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость наличие патологических изменений (пороки развития - ПР, рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.;

• состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята - наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.

Двуручное влагалищное исследование производится для определения состояния влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Двуручное влагалищное исследование относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Двуручное влагалищное исследование позволяет определить:

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди - матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8см, у рожавших - 8-9,5см.

Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.

Консистенцию матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная - при беременности, пиометре и т.д.

Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного процесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После обследования матки приступаю к обследованию ее придатков. Здоровая маточная трупа очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

Ректальное - прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты, расположенные в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки (при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится ректовагинальное - прямокишечно-влагалищное исследование.

4. Дополнительные методы исследования.

К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.

4.1. Лабораторные методы.

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический.

Бактериоскопический метод - определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

* I степень чистоты - под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии, лейкоциты отсутствуют, рН - кислая (4,0-4,5);

* II степень чистоты - лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10), рН - кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;

* III степень чистоты - лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10-30), рН - слабощелочная (6,0-6,5);

* IV степень чистоты - влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, рН - слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.

Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способностью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в эпителии влагалища синтезируется гликоген, необходимый для образования молочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в десквамированном эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3- 0,5 %, что создает влагалищную рН в пределах 4-4,5.

Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды (если они заносятся в небольшом количестве).

Таким образом, содержание гликогена в эпителии слизистой влагалища прямо пропорционально содержанию эстрогенов в организме: чем уровень эстрогенов выше, тем больше гликогена и выше кислотность влагалища. Кроме того, степень чистоты влагалища зависит от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстрогенов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислотность влагалищного содержимого и создаются патогенетические условия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Для бактериологического исследования посылается материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной полости во время операции. Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещенный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч. Цель этого исследования - определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д., при острых и хронических воспалительных процессах гениталий.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей - cervix brush, при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.Данный метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии.

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высокодифференцированную ткань со сложным строением и функциональными особенностями. Эпителий состоит из четырех слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиловидного) и поверхностного (ороговевшего). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15-20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашиваются, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Парабазальные клетки круглые, с четкими контурами, диаметром от 15до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них окрашиваются интенсивно и расположены центрально.

Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20-25 мкм, с большим содержанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойными пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хроматина, с мелкозернистой цитоплазмой.

Поверхностные клетки имеют полигональную форму, диаметром 35-50 мкм, с цитоплазмой розового цвета, иногда с подвернутыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические - менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хроматина с центральным расположением. Эти клетки легко подвергаются десквамации.

При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими признаками считаются полиморфизм клеток, их ядер, выраженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением пяти групп:

I группа - атипических клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине.

II группа - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.

III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа.

IV группа - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V группа - в мазках имеется большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.

4.2. Инструментальные методы.

К инструментальным методам исследования относят: зондирование матки, пробу с пулевыми щипцами, взятие цуга эпителия, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. После обнажения шейки матки при помощи зеркал ее фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и полость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кзади. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховатостей (полипов) перегородки.

При зондировании возможны следующие осложнения: перфорация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

* острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

* наличии установленной или предполагаемой беременности;

* распадающейся опухоли шейки матки.

Зондирование матки применяется также перед производством выскабливаний слизистой тела матки, ампутации шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После этого удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО2-лазера и радионожа ("Surgitron").

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследовании получают ПУТЕМ отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологий). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10 % раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и вместе с первым соскобом направляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показаниями для пункции служат:

* подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

* апоплексия яичника;

* абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода

влагалища;

* воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цитологического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ, для чего используют ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10-12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40 % спиртом и 2 % раствором йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глубину 1-2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

4.3. Эндоскопические методы.

К эндоскопическим методам исследования относятся:

* вагиноскопия - широко используется в детской гинекологии;

* кольпоскопия - первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии;

* гистероцервикоскопия - позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией;

* лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренными показаниями к лапароскопии является необходимость дифференциации таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут ножки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75 % всех гинекологических операций.

* гастроскопия - обязательный метод исследвования при наличии у больной опухоли яичников;

* цистоскопия - используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников;

* ректороманоскопия, колоноскопия - в настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия рентгенографию желудка, при обследовании больных с опухолями яичников.

Показать полностью…
370 Кб, 4 июля 2014 в 11:49 - Россия, Москва, ИССО, 2014 г., doc
Рекомендуемые документы в приложении