Всё для Учёбы — студенческий файлообменник
1 монета
doc

Студенческий документ № 045696 из МГМСУ им. А. И. Евдокимова

1 Ортопедическая стоматология как мед.наука.Цели и задачи. Зубочелюстная система как единый анатомо-функц.комплекс. ОС -самостоят.научн. медиц.дисциплина и практическая область медиц.деят-ти. Это раздел клинич. медицины,изуч.этиологию, патогенез болезней, кот.связ.с отс.и поврежд.зубов, разраб.методы их диагностики, лечения и профил.путем применения лечебн.средств- ортопедических конструкций и протезов. ГЛ.цели :1.сохр.и восст.ф-ций зубочел.системы и ЧЛО:- откусывание и пережевывание пищи,- звукообразование и дикция,- эстетика. 2. предупреждение развития осложнений: специф.,т.е.со сторон ЗЧС и ЧЛО : деформация зубных рядов(феномен Попова-Годона),- дисфункция ВНЧС и болевого синдрома,- перегрузка пародонта оставшихся зубов,- развитие патологической стираемости,- нарушение биомеханики ЗЧС. 3. предупреждение развития осложн.общего характера:- нарушение пищев.и поступл.в организм необходимых питат.вещ-в,- разв.заб.ЖКТ воспалит.характера,- ухудшение психоэмоцион.состояния,- изменение качества жизни пациентов. Основные задачи:- полноцен.обследование, диагностика, разработка плана лечения, выбор адекватного метода, полноц.подготовка к протезированию, изготовление леч.ср-в(протезов, коронокмикропротезов), для восстановления и анатом.формы,- реабилитация пациентов. Зубочелюстная система- образ. целым комплексом органов, вып. различную, но соподчиненную функцию. В нее входят: 1) твердые ткани -кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти; 2) зубы, образующие зубные ряды -систему органов, предназначенных для откусывания, дробления и размельчения пищи; 3) височно-нижнечелюстные суставы - подвижные соединения нижней челюсти с височными костями черепа; 4) жевательные мышцы, обеспечивающие пространственное перемещение нижней челюсти по отношению к неподвижной верхней; 5) мимическая мускулатура, губы, щеки, небо, язык - комплекс органов, выполняющих функцию захватывания, перемещения и глотания пищи; 6) слюнные и слизистые железы рта, выделяющие секрет для смачивания и первичной ферментативной обработки пищи. Зубочелюстная система имеет обильную и разветвленную сосудистую сеть, обеспечивающую питание тканей и органов, и нервно-рецепторный аппарат.Разветвленная сеть нервных окончаний обеспечивает восприятие весьма разнообразных раздражителей (механических, температурных, химических) и через центральную нервную систему регулирует двигательную функцию мускулатуры, трофику (питание) тканей, секреторную деятельность желез и координирует их деятельность при жевательной, речевой и мимической функции. задачи протезир - влсстановл утраченной ф-ии жевания, нормализация деятельности жев.мышц и ВНЧС, сохранения оставш зубного ряда и предупреждение дальн разруш 5 артикуляция - всевозможные положения н\ч по отношен к верхней Окклюзия смыкания зубных рядов, центральная - макс.кол-во контактир точек, суст.головка у основания, мышцы равномерно напряжены, Передняя - Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. центральная линия совпадает с эстетическими центру, головки н\ч смещены вперед и расположены у вершины суставных бугорков .Боковая окклюзияВозникает при перемещении н\ч вправо (правая окклюзия) и влево (левая окклюзия) При смещении н\ч вправо на стороне смещения головка н\ч остается у основанич ската суставного бугорка, слегка вращаясь, а на левой стороне она расположена у вершины суставного бугорка. Правая боковая окклюзия сопровождается сокращением латеральной крыловидной мышцы противоположной (левой) стороны и, наоборот, левая боковая окклюзия - сокращением одноименной мышцы правой стороны Физиолог прикуса - ортогнатия(Ортогнатический прикус, а) является наиболее распространенным прикусом современного человека. При изучении вида прикуса следует рассматривать смыкание зубов в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансвер-сальном. Ортогнатический прикус характеризуется признаками смыкания, из которых одни относятся ко всем зубам-. каждый зуб кроме нижних 8 и 1 имеют 2 антагониста, другие- только к передним- фронт перекрывает нижние на 1\3, центральная линия совпадает с эстетическими центру, а третьи - только в жевательным зубам.-бугорки моляров и премоляров попадают в бороздки нижних) , прямой(Режущий край передних верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык. Смыкание боковых также как и при ортогнатическом только они имеют более низкие бугорки, не имеют ключа окклюзии),патолог( прогнатия, прогения, глубокий, открытый, перекрестный 2 Особенности обследования - этиология (выяснения причин болезни), патогенез (выяснения общего мех-ма развития болезни, описания морф и функц измен органов, выяснениние клиники болезни, ее течения особенностей развития осложн, постановки диагноза, ортопед лечения, составление заключения, прогноз субъективные: опросОбъективные: инструм, лаборот (функц. Исслед( жев.пробы, граф.запись движ н\ч, иссл биотоков мышц) Диагноз следует сформулир так 1- охар-ть причину болезни(этиол и патогенез) 2 представл о п\а основеболезни, ее локлизации, 3-степень и х-р функц. Расстройств, 4- уточнения особенн течения и форму забол 12 Одонтопародонтограмма.Дает представление о состоянии альвеолярного отростка, но не позволяет регистрировать тонкие изменения в парадонте. 3 жев мышцы развив силу до 390 кг, абсолютн сила жев мышц разв в минуту опасности или псих.потрясения. жеваи давление развив на опред .участке для откусыв и разруш пищи. Выносливость парадонта измеРяют гнатодинамометром. (блек) измерение идет лишь в одно направлении вертик или боковое. 3 жев мышцы развив силу до 390 кг, абсолютн сила жев мышц разв в минуту опасности или псих.потрясения. жеваи давление развив на опред .участке для откусыв и разруш пищи. Выносливость парадонта измеРяют гнатодинамометром. (блек) измерение идет лишь в одно направлении вертик или боковое. Жеват. Пробы- (христианс, гельман, рубинов)0.8 г лесного оргеха разжевывают до роявдения глот рефлекса, выплевывают в тазик. Время жевания высчитыв по секундомеру. Результат : процесс и время жевания. При . Прикусе пережевыв за 14 секунд, по мере потери зубов время увелич. Мастикациография (рубинов) запись жев. Движений н\ч , регистрир жев движения за время разжевыв ореха. В жев волне различ восходящее(опускание н\ч) и нисходящее (подъем) недост:отсут регистр боковых движений Д-ка ВНЧС: пальпация, миография (иссл жев.аппарата путем регистр скелетных мышц.исследуют в состоянии физиол.покоя н\ч, при смыкании всевозможных движений во время движ, во время глотания 13 Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Болевая чувствит.,порог болев.чувствит.-метод определения Здоровая слиз.обол.имеет бледно-розовую окраску в обл. десен и розовую в других участках. При нал.разл.патологических процессов окраска слиз.обол.меняется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Слизистая оболочка(увлажнена или сухая, податлива неподатлива, подвижна неподвижна, опред.границы уздечек, складок,сл.обол.языка, буферные зоны,переходная складка, линия А, клапанная зона). Оценка альвеол.отростка челюстей (высота,рельеф, форма, вестибскат,альвеол.бугры, чел-подъязычн.линия)Твердое небо( форма свода, глубина неба). Язык, железы. 8 ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Височно-нижнечелюстной сустав. Строение. Методы исследования. Взаимоотношения элементов ВНЧС при движениях. Сагиттальный, боковой( угол Бенетта). ВНЧС: обеспечивает сочленение нижней челюсти с височной костью. К его анатомическим особенностям относится инконгруэнтность, наличие суставного диска, не встречающегося в других суставах человека. -суставная голвка н/ч, суставная ямка вис. кости, внутрисуставной диск, суставной бугорок, суставная капсула, пучки латеральной крыловидной мышцы, верхняя суставная щель, нижняя суставная щель. Связочный аппарат экстра- и интракапсуллярный. Формы: плоская, средняя, крутая Методы исследования: опрос, пальпация (мануальная диагностика), КТ, РГ, аудио, электромиография мышц, исследование движений (определение дискоординаций). Нижняя челюсть совершает движения в трех плоскостях: вертикальной (попеременное сокращение мышц поднимающих и опускающих н/ч, опускание сокращение челюстно-подъязчной, двубрюшной, подъязычно-язычной при фиксированной подъязычной кости, поднимание сокращение височной, жевательной, крыловидной медиальной). Суставные головки стоят у края суставного бугорка при максимальн открытом рте. Сагиттальные движения вперед двустороннее сокращение латеральных крыловидных мышц в 2 фазы. Сагиттальный суставной путь- расстояние, к-рое проходит суставная голова при движении челюсти вперед, характеризуется углом образуется пересечением линии, лежащей на пересечении, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути. с оклюзионной (протетической плоскостью) по данным Гизи 33 град. Сагиитальный резцовый 40-50 град. Боковые (трансверзальные) в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, а с другой стороны головка с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Угол Бенета- на стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед,кнутри. Путь ее находится под углом к сагиттальной линии суставного пути (боковой угол) = 17 град. Трансверзальный резцовый угол 100-120 град. 4 Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяющие определить его групповую принадлежность. Такими признаками служат форма коронки, режущего края или жевательной поверхности, количество корней. Наряду с этим существуют признаки принадлежности зуба к правой или левой челюсти: признаки кривизны коронки, угла коронки, признак корня. Признак кривизны коронки проявляется в том, что наибольшая выпуклость вестибулярной (зубной, щечной) поверхности расположена мезиально. Признак угла коронки выражается в том, что мезиальная поверхность и режущий край резцов и клыков образуют более острый угол, чем угол между режущим краем и латеральной поверхностью. Признак корня состоит в том, что корни резцов и клыков отклоняются в заднебоковом направлении, а премоляров и моляров - в заднем от продольной оси корня. Оценку состояния зубов проводят при помощи зонда и зеркала.начинают осм.зубов с правой стороны в/ч, затем осматривают левую с переходом на н/ч, продолж. оценку слева направо.проводят перкуссию зуба, зондирование, пальпацию( пальпаторно или с помощью пинцета опред.подвижность зуба При оценке зубн.рядов: определяют число им.зубов, наличие и расположение дефектов в зубных рядах, замещены ли отсут.зубы протезами и их вид, форму зубных дуг, положение и уровень каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности( нал.ее деформации). З.ряд в/ч- эллипс, н/ч- парабола. Зубы прилежат один к другому обр.выпуклыми пов-ми коронок контактные пункты. К.пункты расположены близко к жеват.и реж.пов.зубов. с возрастом в силу наличия физиологической подвижности у каждого зуба и трения зуба о зубв точках их соприкосновения к.пункты превр.в выражен. контакт.площадки. по причине стирания зубов в местах соприкосновения с возрастом з.ряд укорачивается. Конт.пункты укрепляют зубной ряд при нагрузке на отд.зубы и предохр.десневой край с апроксимал.сторон зубов от травматизации его пищей. По направлению от мест соприкосновения зубов к десневому краю м/у зубами обр.межзубн.промежутки в виде треугольников., вершина которых обращена к месту соприкосновения зубов, основание- к десневому краю( к шейкам зубов). Зубной ряд верхней челюсти наклонен несколько наружу. Режущие края и жевательные поверхности премоляров образуют окклюзионую поверхность.В области жевательных зубов оккл.поверхн.им.типичное искревление книзу, наз.оккл.кривой. опред.к 11-13годам. Окклюз.кривая образуется в силу разности расположения моляров по сравнению с другими зубами. Это особенно выражено у вторых и третьих моляров . Оккл. кривая начинается от медиал.поверхности первого моляра и оканчивается у дистального бугра 3 моляра. Устойчивость зубн Ому ряду верхней челюсти и каждому зубу в отдельности придают большие корни зубов и большее их число по сравнению с числом зубов нижней чел. Зубной ряд н/ч характеризуется тем, что резцы и клыки расп.перпендикулярно по отношению к альвеол.отростку , жеват.зубы неск.наклонены в сторону языка. Признаки нормального соотношения зубных рядов следующ:1)при смыкании зубных рядов каждый зуб верхней и нижн. чел. имеет контакт с антагонистом; 2)срединная сагиттальная плоскость проходит между централ.резцами верхней и нижней челюстей;3) каждый зуб верхней и нижней челюстей смыкается с одноименным зубом-антагонистом, который именуют главным, и дистално стоящим - зубом, который именуют побочным. Исключение составляют центр. резцы нижней челюсти и третьи моляры верхней челюсти, котор. смыкаются только с одноименными антагонистами. 23 Клинические Лабораторные этапы изготовления штампованной коронки препарирование зуба, получение слепков, получение гипсовых моделей, определение центральной окклюзии, моделировка коронки воском, изготовление гипсового штампика, изготовление штампиков из легкоплавкого сплава, предварительная штамповка, припасовка коронки, окончательная штамповка шлифовка, полировка, фиксация коронки 9 Аппараты, восст. движение н/ч Сведения о смыкании зубов можно получить непосредствен* но при осмотре зубных рядов. В то же время этот способ име ет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание ней ных и язычных бугорков, Для этого удобны диагностические модели, которые приготовляют следующим образом. Снимают оттиски верхней и нижней челюстей, отливают модели, составляют их в положении центральной окклюзии или загипсовывают в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения нижней челюсти. На диагностических моделях 'можно изучить форму зубных дуг, деформацию их, окклюзионные контакты небных их подвижность яз. Бугорков,и т.д на низ пожно произвести различн измерения. Можно также изучать положение зубов, огранич лефект, их смещение, наклон. универсал.и индивидуальные. Особенности их конструкции и действия.зубной протез может удовлетворить пациента только в случае, когда расположение его жевательной поверхности соответствует функциональному расположению височно-нижнечелюстного сустава. Устройства, имитирующие движения нижней челюсти, - это артикуляторы. Учитывая вышеуказанное свойство, используются также для фиксации моделей челюстей с учетом их взаиморасположения. При идеальной ситуации моделями в артикуляторе можно воспроизводить движения, аналогичные движениям во рту пациента Самые простые устройства (оккл. фиксаторы, окклюдаторы), используемые для фиксации моделей во взаимной окклюзии, не относят к артикуляторам, так как они не воспроизводят движения в ВНЧС. Окклюдаторы - это устройства, в которых можно воспроизвести вращательные движения в височно-нижнече-люстном суставе, в частности, шарнирные движения. Скользящие движения, воспроизводимые артикуляторе, в данном случае невозможны. То есть окклюдаторы непригодны для индивидуального формирования жевательных поверхностей. К ним принадлежат аппараты с нерегулируемой высотой окклюзии, использующиеся, например, для моделей челюстей с зубами. когда высота окклюзии не обусловлена зубной системой (например, беззубые модели), модели челюстей должны прикрепляться в окклюдаторах, в которых при помощи винта можно установить расстояние между челюстями . 6 Центральная окклюзия - Зубной признак ( плотный множественный фиссурный контакт, фронт перекрывает нижние на 1\3 . каждый зуб кроме нижних 8 и 1 имеют 2 антагониста, 6 называется ключом окклюзии, центральная линия совпадает с эстетическими центру) суставной признак ( головка вн\ч сустава находится у основания ската суставного бугорка) мышечный (одновременно и равномерно напряжены) - это все при ортогнатическом прикусе Состояние относительного физиологического покоя - одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус поднимающих и опускающих нижнюю челюсть мышц равнозначен.В положении покоя жевательные поверхности разомкнуты,между ними расстояние 2-4 мм - межокклюзионное пространст-у отдельных лиц межокклюзионное пространство составляет 1 до 13 мм, может меняться от состояния зубов, соотношения зубных рядов, правильности развития скелета лица. При таком поженим челюсти вертикальный размер - высота нижней трети лица - соответствует эстетической норме. Состояние физиологического покоя является исходным и конечным моментом всех движений нижней челюсти. При медленном смыкании зубных рядов нижняя челюсть перемещается в положение центральной окклюзии. Центральная окклюзия - характеризуется максимальным плоскостным фиссурно-бугорковым контактом оклпюзионных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при равномерном напряжении височных и жевательных мышц. При" центральной окклюзии вертикальный размер нижнего отдела лица уменьшается по отношению к размеру при положении нижней челюсти в физиологическом покое на 2-4 мм. Вертикальный размер нижней трети лица при центральной окллюзии может со временем измениться, так как зависит от состояния твердых тканей зубов, особенно жевательных, состоя.их пародонта, от количественной потери зубов и топографии дефектов в зубном ряду. Вертикальный размер нижней трети лица при положении ниж. челюсти, когда мышцы нахо-ся в относительном физиол. равновесии, постоян. для каждого человека. Таким образом, в ортоп.стоматологии разл. окллюзионную высоту (размер) и высоту относительного физиол. покоя.С диагностической целью необходимо выделить исходную первичную) центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти - смещение дистально и кверху при максимальном сокращении мышц - поднимателей нижней челюсти с целью достижения максимального контакта между сохранившимися зубами вследствие патологических процессов в окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частич. или полной их потери. Вторичная центральная окклюзия сопровождается уменьшением вертикального размера нижнего отд. лица более чем на 4 мм по сравнению с положением челюсти в физиологическом покое.Важным для определения дистального смещения нижней чел.являются методы визуального и измерительного линейного.сопоставления взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторич-центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут обусловить поражение жевательных мышц или височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому определение глубины резцового перекрытия и разницы в размерах нижнего отдела лица физиологическом покое нижней челюсти в окклюзионном соотношении обязательно. Определяют также межокклюзионное пространство (МОП) - расстояние между зубными рядами при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В норме оно равно 2-4 мм. При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может быть равно нулю, а в области жевательных зубов увеличено до 11 -13 мм. 14 Зоны податливасти по Люнду. Классификация по Суппли. Значение анатомо топографическихособенностей слизистой Податливость по Люнду: область сагитт.небного шва (срединная фиброзная зона,практически не податлива);- альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона - имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую);-передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2 мм (жировая зона), отличается средней податливостью);-задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью (железистая зона - слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости).Знание зон податливости имеет особенное значение для протезирования: в местах неподатливой слизистой базис протеза не должен плотно прилегать, а хорошо податливой - должен погружаться, образуя клапан. Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет четыре класса:1) - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;2) плотная, но истонченная слизистая, с атрофированным подслизистым слоем; 3) разрыхленная слизистая; 4) "болтающийся гребень". 10 Оценка состояния тканей парадонта. Подвижность зубов. Методы определения. Влияние подвижности зубов на выбор конструкции При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо-десневого кармана (глубина, гноетечение). Важной деталью в характеристике состояния пародонга является отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, образование патологического кармана - суть симптомы патологии пародоита и понижения его функциональных способностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макроэкскуроии), иначе называемых патологической подвижностью. Физиологическая подвижность зубов. физиологическая является естественной и не заметна невооруженным глазом. Существование ее (подтверждается косвенными признаками в виде стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или специальными сложными аппаратами. Патологическая подвижность зубов. характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях. Этими причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих моментов в той или иной фазе артикуляции. Следует различать степени патологической подвижности зубов. Смещение зуба в одном направлении (вестибулоораль-ном) наблюдается при I степени. При патологической подвижности II степени зуб имеет видимую смещаемость как в вести-¦булооральном, так и в сагиттальном направлении. Для патологической подвижности III степени, .кроме того, характерно смещение и в вертикальном направлении: при надавливании зуб погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. Третья степень подвижности свидетельствует о далеко зашедших и в большинстве своем необратимых изменениях пародонта. Патологическая подвижность зубов тесно связана с наличием патологических десневых карманов. Глубину их определяют при помощи зонда. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны. Методы определения патологической подвижности зубов. Патологическую подвижность определяют как при открытом рте, так -и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое. Последнее позволяет иногда выявить причину патологии пародонта и связанной •с ней патологической подвижности. Распространенный метод определения степени подвижности зубов при помощи пинцета имеет серьезные недостатки. Несовершенство описанного метода установления подвижности зубов явилось побудительным мотивом к изысканию новых способов, более точных и позволяющих регистрировать не только саму подвижность, но и измерять ее в определенных единицах (в миллиметрах или в градусах отклонения). Подобного рода аппараты были сконструированы в нашей стране Б. А. Мартинеком (19G6). К сожалению, все предложенные аппараты не отличаготся портативностью, простотой .пользования и точностью, .которые необходимы в поликлинических условиях. При обследовании зубов обращают внимание на их смыкание, положение во отношению к соседним зубам и антагонистам. В переднем отделе зубной дуги, кроме того, следует обратить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионной плоскости и возможной ее деформации первичного или вторичного характера. 15 виды зубн протезов. Клас-я зубн прот по метод фиксации,способу передачи жеват давления. Полнота вос-ния жев эф-ти различн видами протезов. Зубной протез - ортопедический аппарат, устраняющий дефекты коронок отдельных зубов или дефекты зубных рядов при частичной или полной адентии.По методам фиксации: съемные( пластиночные, съемные мостовидные,бюгельные, полные съемные) и несъемные ( вкладки, одиночные коронки, мостовидные и консольные протезы).По методам передечи жевательного давления : физиологичные (мостовидные 100% передачи жевательного давления через оставшиеся зубы), полуфизиологичные ( бюгельные 50% через оставшиеся зубы и 50% через альвеолярный отросток), нефизиологичные( полные съемные - передают жевательное давление через альвеолярный отросток). 19 вкладки - клас-я, показ к примен. Классиф полост по блеку, принц их формирав, понятие о " зонах безопасн". Методика ортопед леч деф-в тв.тк з-в вкладками. Вкладка-несьем микропротез вос-щий анат форму по поврежд, разруш коронков части и ФЗЛ ф-ции зуба. 4 группы в зав от способа располож в тв тк з.: 1.только внутри тв.тк. inlay.2 .покрыв окл пов-ть з и одноврем вход на различн глубину в его тв.тк. -onlay. 3.охватыв снаружи больш часть кор.з. - overlay.4.любые из 1х 3х гр-п кот укрепл в тв.тк з или корн канале с пом штифта.- pinlay. Матер д.вкладок: сплавы (золота ср и больш твердости 750 проба, кобальто-хромов, титанов -ИТ5Л,) пластмассы, фарфор и композ мат-лы. 4.дополн элем фиксации созд-ся в пределах здор тк - они дол предупрежд смещ и опродокид вкладки под д-вием вертик и транс сил давл. 5.создание фальца - д предупр разв втор кар. 6.щадящ препер, обезболивание Дополнит площадки: крестообр, т-образн, ласточк хвост...\ выступы, штифты. Виды пол-й по ст сложн подгот з под вкл ( Курлянд): одно, двух-, и трехсторонние. Одонтопреперирование: -зоны безопасности по Аболмасову:в пределах кот мож увер иссекать тв.тк, не опасаясь вскрытия полости: у верхн центр резц 2+-0,2мм, у боков резц 1,6+-0,2мм, у клыков 1,8+-0,3мм, у нижн центр резц не бол чем на 1,3+-0,2мм, ниж боков на 1,6+-0,3мм. Формир полостей под вкл: 1.входн часть полости дол б. шире дна (стенки дол слегка расход.). 2.внуртр ст дол б парал др др и перпендикул стенке, обращ к пульпе з ящикообр полость.3.пульп стенка дол бы достат толстой для защиты пульпы от термич влияний со стор мет кладки. Сглажив краев и стенок корборунд головками, алмазн полирами, края сгл финирами. Моделирование - 2 метода: прямой и косвенный.. 16 анатом слепки (оттиски). Выбор слеп мат-ла в зав от несьемн протеза и назнач слепка (рабочий,вспомагат, диагност). Метидики снят .Оттиск- негативн отображение тканей протезного ложа и прилег к нему уч-ков. Слепочные массы: 1. кристализующие - гипс, цинкоксидэвгенольные (для снятия оттисков при изгот штампов металлокер кор, съемн протезов и отливки моделеи).2.термопластические -стенс, адгезиаль (д получ функциональн оттисков с беззуб чел-й, для оформления краев индив ложек или краев протеза при их коррекции). 3.эластические: альгинатные, силиконовые (для снятия двойных слепков, для любых оттисков).4. тиоколовые/ полисульфидные (при протезир коронками, полукоронками, для получ функц оттиска с беззуб чел-й, перебазировки съемн пластиночн протезов). 5.полиэфирные: для получ высокоточн оттисков при изгот вкладок, метоллокер каронок Рабочий слепок: слепок с той челюсти на кот протез зуб, а с противоположной-вспомогательный. Диагностический: двойной слепок: термопласти коррегир масса. Последоват дей-вий:1.подбор оттискн ложки, 2.пригот оттискной массы и налож ее на ложку, 3.введен оттискн ложки с массой в полость рта, ее центрирование и погружение 4. формирование краев оттиска, 5.выведение оттиска из полости рта и и оценка его качества (четкость изобр, отсуств пор, хор прилегание массы к ложке). под штамп.коронку - слепок снимают альгинатн массой---отлив гипсов модели (рабоч и вспомог)-фиксир в окклюд-на модели отмеч анат шейку, моделир коронку из воска-из гипсов модели вырезают штамп. Под целинометал коронку: произв ретракц десны-двуслойн оттиск( снимаем предвар оттиск базисной массой---промыв, высушив оттиск---выводим ретракц нить-и снимаем окончат слепок коррегир массой)-- с противоп стороны снимае вспомог оттиск---изготовл рабоч разборной модели и вспомог модели зубов антагонистов.---рабочий отт исп для изгот комбин разборн модели из супергипса. 4. получение гипсовой модели. 7 БИОМЕХАНИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Биомеханика нижней челюсти. Биомеханика - наука о движениях человека и животных. Она изучает движение с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения механическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выяв-: при исследовании. Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения и их проявления в функционировании мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы ниж. и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов является основным свойством жевательных движений. Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыван. рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево).Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Различие заключается лишь , что в одном случае в суставах преобладают шарнирные движения, а в другом - скользящие. Вертикальные движения ннжней челюсти. Вертикальные движения совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. Digastricus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, т. masseter и т. pterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть. При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед. В нижнем - суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см. Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение н/ч вперед осущ. двусторонним сокращением латерал. крылов. мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указ. движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1 см. При жевании это расстояние равно 2-3 мм. Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути, с окклюзионной ( протетической) плокостью.- плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии - через подобные бугры вторых моляров По Гизи, жевательные движения происходят циклически, по "параллелограмму". Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, авторы которой считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи, необходимо:точное определение суставного пути;запись резцового пути; определение сагиттальной компенсационной кривой линии;. определение трансверзальной компенсационной кривой линии; учет высоты бугров жевательных зубов. Из целого ряда артикуляционных законов Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой: наклон суставного пути; выраженность компенсационной кривой; наклон ориентировочной плоскости; наклон верхних резцов; высота бугров. законы Бонвиля: М/у серединой суставн.головок кажд.стор.и точкой касания режущ. пов.нижних сред.резцов закл.в пространство в 10 см, колебл.лишь в самых незнач.предел.; такое же расст.нах.и м/у обеими суст.гол.Т.О.получается равностор.треугольник со сторон.в 10 см.2) глубина прикуса резцов непроизв.или случайна и зав.от верш.бугров мол.и премол., от полож.этих зубов в челюстной дуге и от кривизны всей зубной дуги. Вышина бугров постепенно умен.от премол.к суставн. буграм.3) резцы сл.руководителями всех движ.н/ч по направлению к в/ч подобно клыкам у нек.жив.Если резцы в/ч не переходят на н/резцы то мол.и премол.не могут иметь бугров; если же бугры имеются то они в более или менее продолжит.промежуток времени не употребл. 4) во время жевания при движ.н/ч влево, нар.и внутр.бугры моляров левой стороны передвиг.на соотв.бугры в/ч.; в тоже время на правой стороне н/ч наружн.бугры передвиг.на внутр.б.в/ч 11Теория функциональной патологии Курлянского. Травматический узел, атрофический блок, относительный функциональный центр При нарушении целостности зубного ряда вырабатывается условный рефлекс обработки пищи на той стороне, на которой нет дефекта, происходит последовательная деформация зубных рядов и прикуса, перестраивается мускулатура, изменяется рецепторное поле полости рта. Признаки функциональной патологии возникают незаметно и постепенно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее деформация и чем больше времени прошло с момента ее возникновения. Главными признаками функциональной патологии следует считать смещение, патологическую подвижность зубов, наличие воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. При заболеваниях пародонта, обусловленных общими причинами (авитаминоз, сахарный диабет и другие нарушения эндокринной системы, кол-лагенозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем и др.), резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность (способность переносить эту нагрузку) его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, нарушающий трофику пародонта. Возникает травматическая окклюзия.При образовании деформаций в зубных рядах и прикусе в зубочелюстной системе возникает функциональная диссоциация. Она характеризуется тем, что для различных групп зубов создаются различные условия существования, что отражается на обменных процессах. В диссоциированной зубной системе следует различать три главных звена: функциональный центр, травматический узел и нефункционирующее звено - атрофический блок (по В.Ю. Курляндскому). Травм.узел - это участок зубного ряда с наибольш.проявлением функционал.недостаточности. зубы образ.травмат.узел, нах.в состоянии функциональной перегрузки. Травмат.узел по локализации бывает: фронтал, сагиттальный, фронто-сагиттальный, парасагиттальный, перекрестный.Он может быть одиночным или множ. Клинич. симптомы: смещение зубов, деформация окклюз.кривой и все симптомы, хар.для пародонтита. Прямой травм. узел - это декомпенсированное состояние пораженного участка зубо-челюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией челюстей, нарушением контактных пунктов зубов (образование трем и диастем). Может возникнуть в рез.возд.жеват.нагрузки на месте д-вия этиолог.фактора. Отраж. травм. узел - это патологическое состояние зубочелюстной системы, при котором изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей и пародонта этой группы зубов обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целостности. Нефункционирующее звено - атрофический блок составляют зубы, лишенные антагонистов. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят патологические процессы. Функ центр(ФЦ) - группа антогонир.пар зубов, пережевывание пищи которыми происходит без травмы периодонта.( за счет нал.физиологических резервных сил пародонта). ФЦ нестабилен и может перемещатся от функц.нагрузки. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса (адаптации), в основе которого лежит наличие раздражения, воспаления или даже возможная потеря зуба в других участках зубного ряда. Понятие о резервных силах пародонта .компенсация ,субкомпенсация, декомпенсация. Опорный аппарат зуба как и другие органы способен в течение длительного времени выносить двойную нагрузку. В физиологических условиях при интактной ЗЧС опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи во рту использует половину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина сост.его резервы, кот.иммобилиз.при возникновении сильн.раздражителей, в рез-те чего последние не выз.развития патологич.состояний. Соотношение силы жевательной мускулатуры и выносливости пародонта к нагрузке: жевательная мускулатура, может развить давление, равное 390 кг (абсолютная сила жевательных мышц); общая выносливость пародонта всех зубов при суммировании сил, по данным НаЬег, равна 1408 кг (для мужчин), т. е. пародонт зубных рядов может вынести нагрузку, превышающую абсолютную силу жевательной мускулатуры в 37г раза. Несоответствие абсолютных показателей сипы жевательной мускулатуры и абсолютной выносливости пародонта зубных рядов к нагрузке можно объяснить тем, что жевательная мускулатура во время обработки пищи во рту нагружает только функционально ориентированные группы зубов (откусывающие или размалывающие пищу). Фактически группы антагонирующих жевательных зубов на одной стороне челюстей, блокированные каппами, могут вынести большую жевательную нагрузку, чем может развить жевательная мускулатура, т. е. более 90-150 кг, а группа фронтальных зубов- более 60-75 кг. Это указывает, что пародонт зубного ряда в целом обладает значительными резервными силами. Для группы фронтальных зубов резервными являются все жевательные зубы с обеих сторон челюстей (рис. 29), а для группы жевательных зубов - все фронтальные зубы и жевательные зубы противоположной стороны В лечебных целях является показанным использование резервных сил пародонта (отдельно зуба, группы зубов и всего зубного ряда) при возникновении патологического состояния в пародонте отдельных зубов или группы их. При диагностике деформаций зубных рядов и прикуса необходимо установить этиологию дефекта, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данными деформациями. На основе диагноза составляют план лечения и выбирают конструкцию лечебных аппаратов. Задачей лечения является приостановление патологических процессов при невозможности их полного устранения, восстановление функций зубо-челюстной системы.При деформации зубных рядов и прикуса зубо-челюстную систему следует рассматривать как находящуюся в патологическом состоянии. Различают три ее состояния: компенсированное, субкомпенсированное декомпенсированное. Компенсированное состояние характеризуется тем, что возникший дефект в зубном ряду в последующем не влияет на форму и,структуру зубных рядов и пародонта. При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистемная перестройка в зубных рядах и пародонте, зубы наклоняются в сторону дефекта, между зубами всего зубного ряда появляются тремы. Зубы, не имеющие антагонистов, смещаются вертикально.4 Соответственно смещению зубов происходит перестройка пародонта. При деком-пенсироваином состоянии отмеченная внутрисистемная перестройка дополняется воспалительными явлениями в пародонте и его дистрофией, возникают патологические зубодесневые карманы, наблюдаются атрофические процессы в пародонте. Суб- и декомпенсированные состояния возникают при реактивной недостаточности организма. При такой недостаточности функция жевательного аппарата перестает формировать систем}' и начинает ее разрушать. Такое состояние называется состоянием функциональной патологии 20.Классификация вкладок по материалам. Прямой и косвенный метод изготовления. Преимущества и недостатки этих методов. Припасовка вкладок. Методы фиксации. Вкладка (инлэй) микропротез, конструкция, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается чаще в не полости рта из различных материалов. Показания к применению: патологическая стираемость зубов, 5 классов по Блэку, опорная часть включенных мостовидных протезов. Группы: 1-инлэй расположенные внутри зуба, 2- онлэй накладка, покрывающая окклюзионную поверхность, 3-оверлэй покрывают снаружи большую часть коронки зуба,4-пинлэй укрепляются в к/к при помощи штифтов.Материалы: сплав на основе золота, платина, серебряно-палладиевый, пластмасса, фарфор. Прямой метод: разогретый воск ввод в сформир полость, придавливают, удаляем излишки,просим пац-та разрыть рот и вып жеват движ-я, моделир вкладку ориентируясь на зубы др стороны, ввод разогретый штифт и удаляем вкл, охлаждаем и отдеют в лабор. Для замены воска на метал....Показания-восст з-в с дефектами жеват/пришеечн пов-ти и модел ис-ной культи коронки со штифтом. Непрямой метод: снимаем оттиск силикон мат-ми (метод двойного оттиска)-отлив комбинир разборная модель, на кот формир вкладка. Показания-при дефект коронок моляров и премол на мезиал и окклюз пов-х или МОД, 3 и 4 кл по блеку при леч вкл-ми рядом стоящ з-в. Методики изгот вкладок:из пластмассы: восков репродукц гипсуют в кювету-выжигают, формуют пластмассу-полимеризация---инстр обработка, шлиф, полировка.---припасовка на модели---припасовк а в полости рта.(полу гипсов модели зуба-наносим слой разделит лака на пов-ть полости в моели-нанос спец жидкость-катализатор-послойное нанесение и уплотнение плпстмассы-покрытие вкладки катализ-полимериз.) Из металла: ---к восков модели прикр восков литники---помещ в огнеуп массу---выжиг воск---заполн металлом---обр вкладки и ее припасовка.из фарфора: примен платин или золот фальгу. Также примен компьют метод изгот вкладок. ----фиксация:поликарбокс цем обмаз полостьи вкладку---вв вкл в полость и прижимают пальцем, антоганистами, убирают остатки цемента Требованя к полости: наружные стенки слегка расходятся, внутренние стенки параллеьны друг другу и перпендикулярны стенке обращенной к пульпе зуба, вкладка выводится только в одном направлении, пульпарная стенка достаточной толщины, дополнительные элементы фиксации создаются в пределах зоровых тканей, на апроксимальных поверхностях производят плоскостной срез, профилактическое расширение полости, водяное охлаждение, учитывается топография полости зуба согласно классификации Блэка. Припасовка- отлитая вкладка должна точно прилегать ко всем стенкам полости, не искажать высоту нижнего отдела лица, не мешать скольжению зубов, вкадка фиксируется на цемент. Фарфоровая вкладка- полость формируется без скоса эмали. Изготовление вкладки косвенным методом значительно легче, чем в полости рта, требуется меньше затраты времени, использование новых материалов позволяют отказаться от метода по кольцу.Фиксация на цемент СИЦ, СИЦ 2-го отверждения, современные адгезивные системы 22 препар з-в под разл виды кор (штамп, цельнолит, лит с облиц, фарфор) - общ правила и особености. Выб абраз инстр.Общие правила препарирования:1.обезболивание, психологич и медикаментозн подготовка. 2.сним миним кол-во тк, 3.соблюд режим препарир(прерывистое сошлифование), не допуская перегрева тк. 4.испол возд-водяного охлаждения 5.проверка состояния бормашины, надежность фиксации инстр в наконечнике, центровка. Инструменты:1.сепарационные диски. 1. боры -снимают наиболее крупную, грубую стружку. 2. алмазн инструмент и корборунд камни(конусовидн, цилиндрич с заострен концом, торцовые), снимают более мелкую стружку, более щадящ препарир. 3.финиры, полиры имеющ мелкозернистую или гладк пов-ть -шлифуют и полируют. Все инстр долж быть острыми, отцентрираваными, надежно фиксир в наконечнике. Осложнения: перефир ожег пульпы, вскрытие пол-ти зуба, поврежд слиз об-ки десны, повр мягк тк. Штампов коронки: 1. сепарация контактн пов-тей тонким однослойн сепарац алмазн металлич диском 2.с режущ и жеват пов-ти сним слой толщиной 0,25-0,3мм, сохраняя контуры жеват пов-ти (8 слоев копир бумаги), 3.снимают навис края и выпуклости экватора с вестиб и орольн сторон (диаметр коронки не дол бы шире диаметра шейки зуба -зубу придают цилиндр форму. 17. Классификация слепочных материалов, применяемых в клинике ортопедической стоматологии. Оттиск- негативное изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Слепочные материалы относятся к группе вспомогательных материаловю Классификация: 1.Твердокристаллические- цинкоксидэвегонольные (репин, дентол), гипс. 2.Эластичные- альгинатные (стомальгин, упин); силиконовые (оптосил, сиэласт, ксантопрен); тиоколовые (тиодент).3, Термопластические массы (стенс, стомопласт, отртокор, дентофоль) 18 деф коронк части - этология, клас-ция, ИРОПЗ. Виды зубн прот вост-х анатом форму з, пок-я к их примен. Этиология дефектов коронок зубов : кариес, гипоплазия, флюороз, эрозия, клиновидный дефект, патологическая стираемость. Дефекты коронки зуба классификация по Блэку: 1-жев поверхность моляров и премоляров, 2- контактная поверхность моляров и премоляров, 3-контактная поверхность резцов и клыков, 4-контактная поверхность клыков и резцов с повреждением режущего края, 5-пришеечная область, топографическая классификация : М-мезиальная, Д-дистальная, В-вестибулярная, П-пришеечная, МО- окклюзионная с переходом на мезиальную, ДО- дистально-окклюзионная, МОД-мезиально-окклюзионно-дистальная. ИРОПЗ- индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба ( Миликевич) : до 0,55 - пломба, 0,55-0,6 - вкладка, 0,6-0,8 - коронка, более 0,8 - штифтовая конструкция. 21 Исск-ные коронки- клас-я, пок к изгот. Врач тактика, общ принц припар з-в под ис-е кор. (обезболив, треб к инструм и правила работы ими, защита отпрепар зуба).Классификация: По функции: восстановит и фиксирующ. Временные и постоянные. по конструкции: полные, жакетные (трехчетверные), экваторные, культевые, коронки со штифтом, телескопические. По технол изгот: штампован и литые, получен-е методом полимеризациии др способами. По материялу: металлич, немет (фафоров, пластмасс, композитн), комбинирав. Показания:ИРОПЗ 0,6- 0,8. Наруш эстетики-цвета; аномалии положения, величины и формы коронки, феномен Попова-Годона. Для повыш нижн отдела лица, при повеш стираемости, для шинир гр-п зубов, для опоры съем и несьемн протезов, для фиксац ортопедическ и ЧЛ-аппаратов. Противопоказания: у детей до окончания роста челюсти и формир корней, налич з-в с пораж пульпой и некачеств запломбир каналов, хрон пр-в в периодонте, подвижн 3 степени. Общие правила препарирования: 1.обезболивание, психологич и медикаментозн подготовка. 2.сним миним кол-во тк, 3.соблюд режим препарир(прерывистое сошлифование), не допуская перегрева тк. 4.испол возд-водяного охлаждения 5.проверка состояния бормашины, надежность фиксации инстр в наконечнике, центровка.Инструменты: 1. боры -снимают наиболее крупную, грубую стружку. 2. алмазн инструмент и корборунд камни(конусовидн, цилиндрич с заострен концом, торцовые), снимают более мелкую стружку, более щадящ препарир.3.финиры, полиры имеющ мелкозернистую или гладк пов-ть -шлифуют и полируют. Все инстр долж быть острыми, отцентрираваными, надежно фиксир в наконечнике. Осложнения: перефир ожег пульпы, вскрытие пол-ти зуба, поврежд слиз об-ки десны, повр мягк тк. Защита отпрепар зуба: для предупр болев ощущ отпрепар зубы под фарф кор необх обраб деминер р-м и покрыть фтор-лаком, покрыть провизорными(времен) коронками, что предупрежд смещ зубов в период изгот кор, для пациентов с неуст психикой. Времен коронки- провизорн колпачки мо быть станд и изгот индив. (сним гипсов, или силик слепок---изгот комбинир модель-лнку данного зуба заполн легкоплавким мет, погружая в него мет штифт или бор---проводят штамповку коронки из полипропилена---припас колпачок на цинкоксидэвгин пасту. 22.Препарирование зубов под различные виды коронок. Общие правила и особенности.Коронки показаны:-для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок; -для защиты зуба от повреждения протезом; -для опоры протеза; для изменения соотношения челюстей при протезировании , Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных протезов и бюгельных протезов. При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Тангенциальное (без уступа), С полукруглым уступом, Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом, Препарирование с уступом-скосом под углом 135° Общие требования: Иметь анатомическую форму, свойственную зубу, плотно охватывать шейку зуба, край не должен погружаться в десневую борозду или в десневой карман не более 0,2-0,3 мм, не завышать межальвеолярную высоту в центральной окклюзии, не мешать плавным боковым движениям. Этапы прапарирования: сепарация контактных поверхностей (диск, тонкая игольчатая алмазная головка), сошлифовывание режущего края (1,5-2,0 мм) с сохранением анатомических ориентиров бугров , затем щечные и оральные поверхности. Для лучшей ориентировки проводят сепарационную борозду по толщине снимаемого слоя дл м/к и фарфоровфх коронок. Для штампованных диаметр коронки равен диаметру шейки зуба. С вестибулярной стороны лучше уступ погружать под десну для улучшения эстетики. Ширина уступа от 0,6-1,5 мм. В результате препарирования культя корнки принимает конусовидную форму для м/к и фарфоровых коронок. 25 Клин.этапы цельнолит.коронок. 1.выбор метода леч.,препар,снятие слепка,фиксация вр.коронок. -обслед,полн.клин.д-з,план леч,метод леч,конструкция з. протеза и мат.оформл.заказа- наряда. -снятие слепка альгин.массой до препар.з.для изг.вр.пл.защитной коронки,опр.цвета. -обезб,препар,снятие двойного слепка силиконовой массой для раб.модели,альгинатной массы-для вспомогат.модели. -опр.центр.оккл-припасовка и фиксация защитной пласмасс.коронки на вр.фиксир.мат. 2.припасовка и коррекция литой коронки-снятие вр.коронки -медико-техн.оценка -мед.обр. -припасовка литой кор.в п.р. -оценка,при необходимости-коррекция -фиксация защ.пластм.коронки на вр.фиксир.мат-л3.припасовка и фиксация цельнолитой кор. -снятие вр.коронки -оценка -мед.обр. -фиксация литой кор.с помощью сиц-рекомендации. 24 Клин.этапы пластм.коронок. .выбор метода леч.,препар,снятие слепка. -обслед,полн.клин.д-з,план леч,метод леч,конструкция з. протеза и мат.оформл.заказа- наряда. -обезб,препар,снятие двойного слепка силиконовой массой для раб.модели,альгинатной массы-для вспомогат. модели. -опр.центр.оккл -опр.цвета пласмассы при естесств.освещении.. 2.припасовка и коррекция пластмассовой коронки. -медико-техн.оценка-мед.обр. -припасовка пластм.кор.в п.р. -оценка,при необходимости-коррекция 3.припасовка и фиксация пл.кор. -оценка -мед.обр. -фиксация пл.кор.с помощью сиц,-рекомендации. 26 Клин.этапы цельнолит.коронок с облицовкой из пл.1.выбор метода леч.,препар,снятие слепка,фиксация вр.коронок. -обслед,полн.клин.д-з,план леч,метод леч,конструкция з.протеза и мат.оформл.заказа- наряда. -снятие слепка альгин.массой до препар.з.для изг.вр.пл.защитной коронки,опр.цвета. -обезб,препар,снятие двойного слепка силиконовой массой для раб.модели,альгинатной массы-для вспомогат.модели. -опр.центр.оккл -припасовка и фиксация защитной пластмасс.коронки на вр.фиксир.мат. 2.припасовка и коррекция литой коронки. -снятие вр.коронки-медико-техн.оценка -мед.обр. -припасовка литой кор.в п.р.(ме колпачок при керамики) -оценка,при необходимости-коррекция -доп.опр.цвета будущей облицовки при естесств.освещении -фиксация защ.пластм.коронки на вр.фиксир.мат-л 3.припасовка и фиксация цельнолитой кор.(мк) с облицовкой из пл. -снятие вр.коронки -оценка мед.обр.-фиксация литой кор.с обл. из пл.с помощью сиц-рекомендации. 27 Кл.этапы цельнолитых мост.протезов, облиц.пл.,комп,кер.1.выбор метода леч.,препар.опорных з.,снятие слепка,фиксация вр.коронок.-обслед,полн.клин.д-з,план леч,метод леч,конструкция з.протеза и мат.оформл.заказа- наряда. -снятие слепка альгин.массой до препар.з.для изг.вр.пл.мост.протеза с защитными коронками на препарир.з.,определение цвета з. -опр.центр.оккл с помощью воскового базиса с прикусными валиками.- обезб,препар,снятие двойного слепка силиконовой массой для раб.модели,альгинатной массы-для вспомогат.модели.припасовка и фиксация вр.пластмасс.мост.протеза на вр.фиксир.мат. 2.припасовка и коррекция каркаса цельнолитого мост.протеза, опр-ие цвета.з. снятие вр.мост.протеза из пласмассы. -медико-техн.оценка-мед.обр. -припасовка цельнолитого мост.протеза в п.р. на опорные з. -оценка в п.р. -повторное опр.цвета будущей облицовки при естесств.освещении -фиксация вр.пластм.мост.протеза на вр.фиксир.мат-л 3.припасовка и фиксация цельнолитой мост-го протеза с облицовкой из пл. -снятие вр.мост.протеза из пластмассы - медико-техн.оценка готового мост.протеза. -мед.обр. припасовка,оценка,фиксация цельнолитого мост.протеза с обл. из пл.с помощью сиц -рекомендации. 31 выбор штифт. констр, пок к их примен. Пок к сохран коронок з-в, их подгот при изгот штифт констр.Показания: 1.замещ деф верхн передн з-в, кот не мо быть восст коронками, вкл.2.замещ некрасив и распол вне дуги з-в, 3.штифт культ вкладка с послед изготовл коронки (покрывной). 4. опора мост прот. 5.в комбин с др элем д шинир з-в при заб-нии парадонта. 6.для фиксац внутриальвеол перелом корня, 7.для реплантиров з-в. Классификация: 1. шт.констр в ко надкорнев часть соприкас с культей зуба. -плсмассов шт.з. -стандартн шт.з (Логана, Дэвиса, Дюваля, Форстера, Стиля). -паяный шт.з -литой шт.з 2.шт.з при кот устье корн канала гермет закрыв вкл: -по Ильиной-Маркосян(с опорн частью в виде лит вкл кубич формы), -по Цитрину. -шт.культ вкладка. -по Штейнбергу, -по Константинову. 3. шт.констр, кот гермет закр культю зуба не только надкорнев пластинкой но и дополн кольцом, полукольцом: -по Ричмонду(со штампован колпачком), -по Катцу(с надкорн защиткой и полукольцом), -по Ахмедову, -по Шаровой, -по Ортон (цельнолит, с опорн вкл). 4.По принципу укрепления на корне различают: - штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.); -штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову); штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами). Клинические и технич треб к корню: корень дол выст над десной или быть на одном уровне. -устойчив в лунке. -не иметь патол измен в периапик и др окруж его тк, стенки дол иметь дост толщину, не быть пораж кариесом, или др пат пр-м. -кор канал дол б проходим на длину не меньшую чем высота коронки. -не быть искревл на протяж 2х третей длины, считая от эмал-цементн соединения. -не иметь поврежд циркул связку, -кор кан дол б обтуриров на одну треть. -если сохр остатки коронк части зуба, то внутр пов ее дол быть обработ так, чтобы не задерж шт после его моделир. Требования к шт.констр: атравматичн по отнош к тк, окруж корень, -дол плотно прилег к пов корня и тем самым хор изолир его от соприк с влагой пол.рта. -дол хор фикс посредством шт. -дол вход в канал на 2/3 его длины. -дол отвеч эстет треб. Показания к выбору констр: 1.степень сохран наддеснев части кор з и уров разруш тк корня по отнош к десн краю. 2.группов принадл корня, 3.хар окклюз взаимоотношений. При сохр наддеснев части -все виды шт.констр. в случае ее разруш и распол тк не уровне десны - по Ильиной-Маркосян, цельнолит констр.а такдже при разруш зуба субгингивально. 31.Виды штифтовых конструкций. Показания к применению. Подготовка зубов.1.Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:-пластмассовый штифтовый зуб, -стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля).-паяный штифтовый зуб. Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности. 2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой: -по Ильиной-Маркосян, -по Цитрину, -штифтовая культевая вкладка.3.Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или плукольцом: -по Ричмонду, по Катцу, -по Ахметову. Требования: -корень должен выстоять или быть вровень с десной, -устойчив в лунке, -в области верхушки без воспалительных явлений, стенки должны быть достаточной толщины без кариозных дефектов,-корневой канал проходим на высоту коронки, -не должен быть искривлен на протяжении 2/3 от эмалево-цементного соединения,-сохранена циркулярная связка зуба, -надежная обтурация верхушки корня. Подготовка зубов:-ликвидация очага воспаления,-расширение корневого канала, -пломбирование канала, -подготовка канала для введения штифта, -препарирование культи корня (опора для основания штифта). Штифтовые конструкции показаны:-при значительном разрушении коронковой части зуба, когда не представляется возможным свосстановить его вкладкой, пломбой, коронкой. для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов. В таких случаях зубы депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется для изготовления штифтовой конструкции. 32 прямой и косвен методы моделир восков композиц штифт-культ вкладки. Преимущ и недост. этих методов. Прямой метод: после препар корня , культю изолир от слюны, полость для шт освоб от опилокструей возд, затем стенки увлажн отжатой ватн турунд. Палочке модел воска прид конусов форму-разогр-прижим к пов корня, чтобы воск заполн подгот канал-сквозь воск вв заранее припасов штифт диаметр 1-1,5мм из стальн провол разогрет над пламенем---моделир культю, форма кот зав от будущ кор. ---извлек за своб конец---отлив из мет. Нед: затрудн, возника при извлеч воск композиц шт констр из пол зуба на модели, связ с точн прилегее к ст пол-ти и корн кан. Косвенный метод: предусматр получ оттиска с пов корня и корн кан---сним одноэтапн двухфазн оттиск-одновр замеш базисн и коррегир мат-л---в канал нагнет силик мат-л из шприца-и вв в него подогнаный штифт---наклад коррег мат-л на корень зуба с введ в него шт и базисн массой---сним оконч оттиск---отлив модель из супергипса-на модели модел из воска культю. 41.Снятие зацементированных несъемных протезов. Показания, методики. Распиливание от шейки зуба к режущему краю (колесовидный бор, фиссурный, обратный конус) с последующим раздвиганеием краев коронки серповидной гладилкой (шпателем). Использование прибора Коппа для снятия коронок. Выпиливание вкладок. Все проводится с обязательным водным охлаждением. УЗ-метод при фиксации м/п на Ф\цемент. Показания: (хирургические, терапевтические, ортопедические) Хроническое воспаление десневого края, прогрессирующий пародонтит с обнажением шейки зуба (рецессия десневого края)Пульпит (термический ожог).Трещина и отлом части корнки, отлом промежуточной части мостовидного протеза. Несоответствие цвета коронки (эстетические недостатки). Изменение ортопедической конструкции. Замена ортопедической конструкции. Удаление опорных зубов (одного зуба).Перелом зуба (продольный, косой) 33 Припасовка литых штифт культев вкладок.Фиксация в зубе.Методика изготовления конструкции с применением анкерного штифта и композитного материала.Показания к сохранению корней Припасовка-необходимое точное прилегание надкорневой части вкладки к оставшимся стенкам культи зуба, отсутствие вращения вкладки достигается использованием корригирующей оттискной массы и карбкорундовых головок.Фиксация осуществляется на цемент.Методика с анкерами:подбор штифта по рентген снимку, раскрытие запломбированного канала Гейтс глидденом на необходимую глубину, препарирование проникающим и комбинированным дрилями, калибровка-окончат припасовка штифта, смазывание резьбы цементом и введение при помощи закрутки, формирование культи зуба материалом "Спектрум Ти-Пи-Эйч" в сочетании с адгезивной системой "Прайм энд Бонд" или композитом хим отвержд.Показания к сохранению корней: корень не ниже уровня десны, корень устойчив в лунке, в области верхушки не должно быть патол измен, стенки корня толщ более 1 мм и не поражены кариесом или др патол проц, Корнев канал должен быть проходим на глубину высоты коронки и не должен быть искривлен на протяжении 2/3, не должна быть повреждена циркулярная связка, Корнев канал долж быть запломбирован до верхушки 34 Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Конструкционные особенности различных несъемных протезов. Виды опорных элементов, формы промежуточных частей.Опорные элементы: коронки штампованные, литые, м/к, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе, штифтовые коронки, вкладки.По способу изготовления: паяные и цельнолитые,По материалам: цельнометаллические, комбинированные с пластмассой и керамикой., композитные, фарфоровые.По характеру крепления: несъемные и съемные- малые седловидные. По расположению опорных зубов- с 2-х сторонней опорой и односторонние консольные. По отношению к промежуточной части к альвеолярного отростка -касательные, промывные, седловидные. Показания к несъемному протезированию: -При включенных дефектах при отсутсвии не более 3 зубов в боковом отделе и не более 4 во фронтальном. При достаточной выносливости пародонта опорных зубов. Абсолютные противопоказания: -Большие по протяженности дефекты. Относительные противопоказания: дефекты, ограниченные подвижными опорными зубами, -опорные зубы с низкими клиническими коронками, зубы, имеющие небольшой резервный запас пародонта Для консольных протезов: опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально, не моделировать искусственный зуб шире премоляра. Абсолютное противопоказание независимо от количества опорных зубов концевые дефекты зубного ряда. При расчете количества опорных зубов исходят из резервных сил пародонта (одонтопародонтограмма). 49 виды исск кор. Особен припас разл видов исск коронок. Общ треб к ис-м коронкам.Классификация: По функции: восстановит и фиксирующ. Временные и постоянные. по конструкции: полные, жакетные (трехчетверные), экваторные, культевые, коронки со штифтом, телескопические. По технол изгот: штампован и литые, получен-е методом полимеризациии др способами. По материялу: металлич, немет (фафоров, пластмасс, композитн), комбинирав. Общие требования: 1. кор дол иметь анат форму, присущ груп принадл зуба. (экватор, межзубн контакты)2.кор дол плотно охват шейку зуба3. кор дол заходить в деснев карман не более чем на 0,3-0,5мм, или плотно прилеж уступу. 4.не дол заваш высота прикуса 5. жеват бугры дол бать смоделированы соотв зубам антагонистм. 4.кор дол быть хорошо отполирована. особенности припасовки: штамп кор:нач с налож кор на зуб---провер правильность препарир(навис рая выпуклости---сошлифов), если узка-разбить на пуансоне наковальни по всей окружн шейки.. кор дол удовл всем требованиям. После припас полир и фиксир в на цемент. При припасовке отлитой культевой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей отлитой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее цементом (цинкфосфатный, поликарбоксилатный и др.). В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки. Фиксация культевых вкладок. Исследования влияния метода цементирования на ретенцию культевых штифтовых вкладок показали, что при сравнении трех методов введения цемента (1 цемент накладывался на штифт вкладки; 2 вводился только в канал зуба; 3 на штифт и в канал) наилучшая ретенция вкладок из золотого сплава была при втором способе. 57.Требования к сплавам для изготовления цельнолитых каркасов бюгельных протезов. 1.Физико-механические: твердость, текучесть, температурный интервал, низкий коэфициент расширения, низкая жесткость, высокий модуль эластичности, гомогенная кристаллическая структура, низкая теплопроводность и удельный вес, высокая прочность на разрыв.2.Эксплуатационные свойства: оптимально подходить к паковочной массе, совместимость с керамикой, коррозийная устойчивость, хорошая полируемость. 3. Биосовместимость. 4. Не обладать токсичностью 62Классификация беззубых челюстей Первый тип (не значительная) характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом). Второй тип (средняя) отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом. Третий тип (резкая) полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей. Классификация Келлера н/ч Первый тип (не значительная) - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня. Второй тип (резкая) - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня. Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных. Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных Шредера В/ч Первый тип (не значительная) характеризуется высоким альвеолярнымотростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом). Второй тип (средняя) отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом. Третий тип (резкая) полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитыеальвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей. Все равномерные. Места прикрепления м-ц. Чем меньше атрофия, тем дальше м-цы и наоборот. Н/ч Первый тип (не значительная) Второй тип (средняя) Третий тип (резкая) Равномерные по степени убыли альвеолярной части, с учетом прикрепления м-ц. Четвертый тип- неравномерный Пятый тип - неравномерный Классификация Дойникова в/ч и н/ч Первый тип (не значительная) Второй тип (средняя) Третий тип (резкая) Все равномерныеЧетвертый тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных. Пятый тип- альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных 64 "Нейтральная зона" и "Клапанная зона"Методы фиксации и стабилизации протезов Фиксация - это укрепление протеза на челюсти при ее покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка. Физико-биологический метод: Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания В клинике фиксироваться достигается за счет:1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани На в/ч с вестибулярной поверхности граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. По линии А задний край протеза на верхнюю челюсть должен на 1- 2 мм заходить на мягкие ткани, также несколько сдавливая их На н/ч изготавливают протезы с разумно расширенными границами, покрывая по возможности ретромолярное и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеолярном пространстве. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях слизистая оболочка верхней челюсти Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочкиТермин "клапанная зона" обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое Образование. Термин "клапанная зона" понятие функциональное 68 Функционально-присасывающиеся слепки (оттиски) ГербстуВ эксперименте было доказано, что различные слепочные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые: тиоколовые и цинкоксидгваяколовые - от 40 до 60%, термопластичные - до 80%. Качество изготовленных протезов, их степень фиксации показали, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются силиконовые массы. Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового, однако как регулировать это давление, какую применять силу, очень сложно определить. Поэтому получение оттисков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся у больного протезов или изготовлением прикусных валиков на жестких ложках-базисах. Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при атрофии тяжелой степени можно достичь при помощи слепочного материала Дентол. Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность слепка нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем. М е т о д и к а состоит в следующем. После припасовки ложки-базиса получают оттиск дентолом, оформляя его края активным (используют функциональные движения) и пассивным способами. Слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активным и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями, эффект функционального присасывания увеличивается в 5-10 раз Особо рассмотрим тактику врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные слепки по всему протезному ложу. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать 395 только в области клапанной зоны, в противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошую фиксацию протезов возможно достичь, получая слепки дентолом и сиэластом. На нижней челюсти качественные протезы с расширенными границами можно изготавливать по слепкам, полученным при помощи слепочного термопластичного материала Дентафоль Для этого после припасовки индивидуальной ложки размягчают валик дентафоля и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта. Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к снятию окончательного слепка. Для этого массу, находящуюся в металлическом сосуде, разогревают до температуры 50-55°С и кисточкой наносят на всю поверхность предварительно высушенной ложки. Затем ложку вводят в рот и прижимают к челюсти ,предлагая больному производить функциональные движения губами, языком по пробам Гербста. При необходимости жидкий дентафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет отражать точный рельеф протезного ложа. Дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, поэтому перед удалением слепка изо рта ложку охлаждают ватным тампоном, смоченным в холодной воде. Модель отливают общепринятым способом. Для отделения слепка от модели их погружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль плавится и всплывает на поверхностьПри изготовлении протеза на беззубые челюсти с наличием болтающегося гребня по Суппли тактику меняют. Как получать предварительный слепок см. ранее. После припасовки ложкибазиса в полости рта в ложке на уровне болтающегося гребня просверливают фиссурным бором несколько отверстий, чтобы слепочный материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Слепочным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы. После получения слепка приступают к его оценке. Следят за тем, чтобы не был продавлен слепочный материал, хорошо оформлены края; проверяют их объемность. Не допускается наличие больших воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для отливки моделей и изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками. Гипс, применяемый в зуботехнических лабораториях, недостаточно прочный материал. Модели, отлитые из него, пористые. Поэтому для изготовления качественных протезов необходимо модели отливать из высокопрочного гипса или супергипса. 75. Постановка искусственных зубов при орт.прикусе по сферическим поверхностям Для конструирования искусственных зубных рядов при асимметрии наклонов межальвеолярных линий создана разборная сферическая пластинка, которая состоит из трех частей: двух боковых - частей сферической поверхности радиусом 9 см и передней - горизонтальной площадки, вырезанной по форме сектора, что позволяет устанавливать ее в каждом отдельном случае между линиями клыков Боковые части площадки соединены с передней при помощи шарниров таким образом, что могут свободно вращаться вокруг своей продольной оси.В боковых частях площадки сделаны прорези, в которые вставляют стрелки-указатели, имеющие направление радиусов сферической поверхности. После определения центрального соотношения челюстей на сформированных по сферическим поверхностям окклюзионных валиках и загипсовки моделей в окклюдатор к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика слегка приклеивают воском сферическую постановочную пластинку: а) цельную, если наклон межальвеолярных линий по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16°; б) разборную, если наклон межальвеолярных линий даже на одной стороне превышает 16°. Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и наполовину по ширине (чтобы был виден центр альвеолярного гребня) и на нем по правилам установки постановочного стекла устанавливается сферическая постановочная пластинка. Для установки разборной постановочной пластинки нижний прикусной валик полностью срезают в боковых участках; пластинку устанавливают на передней части валика таким образом, чтобы боковые части ее могли свободно вращаться вокруг своей продольной оси. При помощи стрелок указателей боковые части пластинки ориентируют перпендикулярно к межальвеолярным линиям и прочно фиксируют в этом положении расплавленным воском. Расстановка верхних зубов производится таким образом, что зубы всеми своими бугорками и режущими краями касаются сферической пластинки. Исключение составляют вторые резцы, которые из косметических соображений не достигают пластинки на 0,5 мм (рис. 212). Зубы надо расставлять строго по альвеолярному гребню и с учетом направленности межальвеолярных линий. Расстановка нижних искусственных зубов производится по верхним. 74. Постановка искусственных зубов по стеклу ( по М.Е. Васильеву )Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа. Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна. Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края. При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов. Постановка зубов по стеклу. В нашей стране широкое распространение получила постановка искусственных зубов по стеклу, разработанная М. Е. Васильевым. После загипсовки моделей с окклюзионными валиками в шарнирный окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и верхней модели совпадали, а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик. Это можно сделать различными способами: 1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и с середины валика по вестибулярному краю таким образом, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину альвеолярного гребня нижней челюсти; 2) на внутренней части нижней модели установить 3 столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло; 3) изготовить новый восковый базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти. После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и последний убирают. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3-4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка. Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на пришеечной части были расположены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях. Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, а нижний - в виде параболы. Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не касаются стекла на 0,5 мм. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя направлять дугу в области боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугорок не доставал до стекла на 1 мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр образует дугубоковых зубов и касается стекла только передненебным бугорком. Переднещечный бугорок не касается стекла на 0,5 мм, задненебный - на 1 мм, а заднещечный - на 1,5 мм. Второй моляр не касается своими бугорками стекла и продолжает линию первого моляра Благодаря такой ориентации жевательных зубов создаются сагиттальные и трансверсальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти. После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти. На нижней челюсти постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем устанавливают моляры и в последнюю очередь передние зубы. Если постановка зубов производится не из гарнитуров, то нижние зубы можно начинать ставить с центральных передних зубов. Закончив постановку зубов, между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний на зубах получают черные точки, которые сошлифовывают. Таким образом производят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При боковых движениях пришлифовку зубов производят в полости рта больного при наложении протезов 71.72 Методы определения ЦСЧ при полном отсутствии зубов Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта. Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем. Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм. В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровненижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником. При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков - должны быть параллельны Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-1,5 мм, то этот участок необходимо срезать. Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной линиями, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша. Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину. Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде. Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки ,фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом. Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм. Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. 77. Клинический этап "Проверка конструкций протез" при полном отсутствии зубов ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ Момент проверки конструкции съемных протезов является весьма важным и ответственным, так как на этом этапе проводится оценка всех предыдущих клинических и лабораторных методов изготовления протезов и еще можно внести исправления. До введения протезов в полость рта проверяют качество моделей. Обращают внимание на то, нет ли сколов модели, пор, следов от технического шпателя при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При наличии дефектов необходимо вновь получить слепки и отлить новые модели. Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность их постановки. У пожилых людей зубы более темные, чем у молодых, поэтому им не следует ставить светлые гарнитуры. Иногда целесообразно поставить зубы с удлиненными шейками, имитирующими пародонтит. Белые, идеально расставленные передние зубы у пожилых людей сразу бросаются в глаза. Для маскировки искусственных зубных рядов у пожилых людей иногда применяют так называемую косметическую постановку, заключающуюся в том, что передние зубы расставляют аномалийно: центральные верхние резцы ставят с напуском одного на другой, разворачивают медиальную сторону вторых резцов, в области зубных сосочков создают сквозные треугольные пространства. Применять для этих целей так называемые плакировки стальных или золотых штампованных вестибулярных поверхностей коронок не следует. Верхние передние зубы располагают таким образом, что нижние две трети их лежат кнаружи от середины альвеолярного гребня, а одна треть - по центру его. Иногда это правило нарушается и зубы могут быть расположены еще значительнее кнаружи (западает верхняя губа, мало места для языка и т. д.). Верхние передние зубы должны перекрывать нижние на 1-2 мм, но не больше, так как большое перекрытие может отразиться на стабильности протезов. Зубы должны быть поставлены в межбугорковом контакте. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением второго верхнего моляра и первого нижнего резца. Жевательные зубы должны стоять посередине альвеолярного отростка с соблюдением межальвеолярных линий. Следят за выраженностью сагиттальной и трансверсальной компенсаторных окклюзионных кривых. Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугорков жевательных зубов с внутренней стороны. Затем обращают внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев, степень прилегания к модели. После подробного изучения восковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и проверяют правильность определения центрального соотношения челюстей. Затем контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке зубы обнажаются почти до их шейки, но не более. Тип зубов должен соответствовать форме лица. При квадратной форме лица показана постановка квадратных зубов, при треугольной - клиновидных, при овальной - овальных. Если у больного при улыбке опускаются углы рта, то верхние клыки необходимо опускать несколько ниже, и, наоборот, при приподнятых углах рта клыки нужно приподнимать. В зависимости от постановки передних зубов верхнего ряда в вертикальной плоскости может значительно меняться лицо человека . Пациентам предлагают произвести речевую пробу, при которой расстояние между передними зубами верхней и нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм. 79. Возможные осложнения при пользовании съемными протезами. Связь с конструкционными материалами. Причины, способы устранения. Характер раздражителей, порождаемых пртезом, с какими свойствами он связан: побочное, токсическое, аллергическое, травмирующее. Побочное- передача жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки и нарушается самоочищение, терморегуляция, речь, нарушение вкуса, функциональная перегрузка опорных зубов, парниковый эффект, вакуум. Устранение- изменить принцип протезной конструкции (замена плпстиночного на дуговой, увеличение количества опорных зубов и т.д.), но полностью исключить влияние не удается. Токсическое- избыток мономера. Развивается акриловый стоматит. В несьемных окисление сплава и припоя. Полная переделка. Аллергическое- мономер и красители. Устранение- переделка с подбором базисных материалов и сплавов. Механическая травма- при несоблюдении границ протеза, развивается декубитальная язва. Устранение- точное повторение на протезе рельефа слизистой. Протезные стоматиты, классификация. 1.Протезные стоматиты различной этиологии (без травмы): а)Очаговые (острые или хронические) б)Диффузные (острые или хронические) -катаральные -язвенные-с гиперплазией2.Травматические стоматиты а)Острые б)Хронические-катаральные -язвенные (декубитальная язва) 78. Особенности адаптации к полным съемным протезам. Оценка качества готового съемного протез Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно обследуют. Осмотр начинают с выявления острых краев, выступов, шероховатостей на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке; незаполированных следов фрезы. После устранения перечисленных погрешностей протезы моют водой и вводят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как эти вещества образуют на протезе микротрещины. Следует отметить, что и к этапу ?наложение и коррекция протезов? необходимо отнестись с такой же ответственностью, как к другим этапам изготовления протезов, потому что нередки случаи, когда полноценные, качественно изготовленные протезы приходится переделывать из-за небрежно выполненной коррекции их. Иногда больные перестают пользоваться протезами, так как врач не выполняет тщательно коррекцию протеза и не устраняет болевые симптомы. Обычно протезы легко накладываются на челюсти; исключение составляют случаи, когда бугор на верхней челюсти грушевидный, а на нижней имеются поднутрения в ретроальвеолярной области. В таких случаях из положения выходят следующим образом: на верхней челюсти с одной стороны срезают крыло протеза до наиболее выступающей части бугра, а на нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, затем опуская вниз и вперед. Иногда бугор верхней челюсти располагается низко и длинный задний край нижнего протеза упирается в него. При таком положении базисы протезов, контактируя между собой, не дают сомкнуться зубным рядам в центральной окклюзии. У таких больных базисы протезов на верхней и нижней челюстях в точке контакта приходится истончать, а иногда вообще срезать край базиса на протезе нижней челюсти. На этапе наложение протеза иногда выясняется, что у больного повышенный рвотный рефлекс, хотя его можно определить еще в момент получения слепка. Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражающего действия пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии А, толстого заднего края протеза, который может ощущаться спинкой языка, вследствие удлинения заднего края протеза. В подобных случаях необходимо укоротить задний край протеза до нормы, уменьшить толщину до 1 мм с плавным переходом на нет по краю, достичь хорошего замыкания заднего клапана. Задний клапан замыкается накладыванием полоски размягченного воска на протез по линии А, после чего больному предлагают сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. В последующем в лаборатории воск заменяют на пластмассу. Однако этих манипуляций бывает недостаточно. С такими больными необходимо провести психотерапевтическую подготовку, убеждая их, что эти явления обязательно пройдут. Можно произвести несколькомнимых укорочений заднего края протеза, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действии тельности укорачивать протез нельзя, так как разомкнётся задний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Как правило, рвотный рефлекс через 7-10 дней угасает. Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию. Какой бы квалифицированный техник ни производил постановку зубов, контакт между зубами обычно точечный; исключение составляет постановка в артикуляторе с притиркой. Поэтому между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и больному предлагают постучать зубами и произвести движения вперед и в стороны. При этом на бугорках отмечаются черные точки, которые слегка сошлифовывают, создают площадки (фасетки). Фиксацию протеза верхней челюсти проверяют, пытаясь снять его, обхватив большим и указательным пальцами в области, а силу заднего клапана проверяют, надавливая на режущие края передних зубов в вестибулярном направлении. Устойчивость протеза нижней челюсти определяют путем надавливания с одной и другой стороны в области боковых зубов, а присасывание - попыткой снять, удерживая за режущие края нижних передних зубов в верхнезаднем направлении. Фиксация протезов на беззубых челюстях улучшается к 7-му : дню пользования ими, наивысшей точки достигает через месяц и сохраняется на протяжении года, а затем начинает ослабевать. Такие же результаты дает и жевательная эффективность протезов. На коррекцию протезов обязательно назначают на следующий день и дают наставления: а) после каждого приема пищи протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать; б) на ночь протезы снимать, тщательно чистить жесткой зубной щеткой с мылом и хранить в закрытом сосуде Дента в охлажденной кипяченой воде с добавлением в нее нескольких капель зубного эликсира. Раствор необходимо менять ежедневно. При последующих коррекциях, которые проводят сначала раз в 3 дня, а затем раз в неделю, определяют болевые точки. Их отмечают на слизистой оболочке гипсовым порошком или зубной пастой и переносят на протез, корректируют с последующей шлифовкой и полировкой. В этом периоде тщательно выверяют артикуляционные контакты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выводят из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы могут опрокидываться. Иногда больным мешают внутренние бугорки которые приходится сошлифовывать. Если больной жалуется на прикусывание языка или щеки, необходимо завалить небные бугорки верхних зубов или щечные бугорки нижних жевательных зубов и хорошо отполировать их. Чаще всего это наблюдается в случаях, если зубы поставлены не с перекрытием, а встык. Заваливая бугорки, дают возможность бугоркамзубов-антагонистов отодвигать мягкие ткани языка или щеки в сторону, в результате чего они не попадают в просвет между зубами и не прикусываются. При наложении протеза могут проявиться ошибки технического и клинического характера. 80. Пластиночные протезы с металлическим базисом Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки рта и этим уменьшают рецепторное поле. Слизистая оболочка, покрытая базисами протезов,полностью лишается необходимых внешних раздражителей, врезультате чего в первое время пользования протезами нарушаются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении холодного и горячего. Вот почему люди, пользующиеся съемными протезами, говорят, что, для того чтобы ощутить вкус, они иногда принимают пищу, снимая протезы. В последующем эти нарушения частично устраняются за счет коррелятивной деятельности рецепторов, не покрытых базисом протеза. Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам относятся сплавы из благородных (в большей степени) и неблагородных металлов. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются частые и неоднократные поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Это часто бывает, если на нижней челюсти сохранились зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме, а также при непереносимости аллергического характера к базисам из пластмассы. Базисы из металла изготавливают или методом штамповки листовой стали толщиной 0,3-0,4 мм, или методом литья хромокобальтового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, поэтому в настоящее время этот метод не применяется. При помощи литья можно изготавливать базисы, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной поверхностей, на верхнюю и нижнюю челюсти. Однако такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фиксируются на челюстях и коррекция затруднена. В настоящее время применяется метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная - из пластмассы. В частности, находит применение изготовление базисов полных съемных протезов наверхнюю челюсть из титана (сплав ВТ-14) методом сверхпластичной формовки. Модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис из металла в протезе нижней челюсти не доходит до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. Затем производят дублирование модели из огнеупорной массы. Используя 1-2 пластинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм), размягчают над пламенем и обжимают его по модели. Отрезав излишки воска по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от модели, а по линии А, отступя от края на 1-2 мм, делают отверстия диаметром 0,5-1 мм (рис. 225). Дополнительно над вершиной альвеолярного отростка, отступя от центра на 2-3 мм в сторону неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы. Чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ?ограничителя базиса бюгельных протезов. Затем устанавливают итникобразующие штифты и в специальной кювете заформовывают огнеупорной массой. После отливки базиса из хромокобальтового сплава литники срезают, а пластинку шлифуют и полируют. Небную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов. Для предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2. При наложении протеза на челюсть (для замыкания заднего клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска и протез с усилием прижимают в области заднего края неба. В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу, которая войдет в имеющиеся в этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. 82.Сроки пользования съемными протезами. Причины повторного протезирования. Особенности повторного протезирования. Сроки индивидуальны для каждого пациента, в среднем 3 года. Когда протез не в состоянии удерживать жевательную функцию, не обеспечивает эстетическую норму, побочное действие на ткани протезного ложа проводят повторное протезирование. Показания к повторному потезированию: снижение лечебных и профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза, а также балансировка, частые поломки протеза, поры в базисе, нарушение окклюзии, изменение тканей протезного ложа. Особенности повторного протезирования: привычки больного, связанные с пользованием протезом. Чем старше больной и продолжительнее время пользования протезом, тем устойчивее эти привычки. Разрушить сложившийся стереотип бывает трудно, и пожилые люди часто отказываются пользоваться новыми протезами, если, например, его новый базис имеет большие границы, чем старый. Поэтому, планируя конструкцию нового протеза(границы базиса, ширина зубной дуги, характер постьановки передних зубов, рельеф базиса, величина перекрытия, форма небного свода и т.д.) надо подробно изучить старый протез. Если его копирование не грозит опсностью для тканенй протезного ложа, то следует это сделать. Исключение составляет нормализация межальвеолярного расстояния, обязательная для всех больных независимо от срока пользования протезом. 81. Протезы с двухслойным базисом При неблагоприятных топографоанатомических условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, т. е. там, где нет подслизистого слоя на челюсти, должна быть мягкая подкладка на протезе. Мягкая пластмасса призвана как бы восполнять недостающий подслизистый слой оболочки и ослаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа. Требования, предъявляемые к эластичным пластмассам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладатьнизкой водопог лощаемостью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться. Нужно признать, что в настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет. Мягкие подкладки показаны в следующих случаях: 1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов; 2) при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения; 3) при изготовлени сложных челюстно-лицевых протезов; 4) при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; 5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта; ) при аллергических реакциях на протезы из акрилатов; •7) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки. Для этих целей медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы Ортосил, Ортосил-М, Эладент-100 Эластичная прокладка по краю протеза смягчает давление на подлежащие ткани. Методика нанесения эластичной подкладки из ортосила. На протезе снимают слой пластмассы толщиной 1-1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступя от него на 2 мм,создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку слепочного материала Ортокор, края которого обрезают на 2-3 мм шире края протеза, и формуют на наружную поверхность его. Затем протез с ортокором разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят в полость рта на 10-15 мин для функци- онального оформления краев протезного ложа под силой жевательного давления. Слепок можно получить и другими материалами, например сиэластом или дентолом. После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край ортокора по границе уступа (уступ делается для того, чтобы будущий край ортосил а не был тонким и не отслаивался по краю протеза). После того как обрезаны края ортокора, манипуляцию оформления краев во рту можно повторить. Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала ортокора. После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем, после погружения кюветы на 3-5 мин в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком Изокол, а протезное ложе -катализатором ортосила. Размешивают нужное количество ортосила с катализатором (по инструкции), пакуют и кювету ставят под пресс на 1 ч. Кювету открывают обычным путем, а края ортосила обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами. Методика нанесения эластичной подкладки из ортосила-М. Ортосил-М - эластичный материал на основе наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта. Ортосил-М позволяет быстро и легко получить эластичный слой подкладки к базису зубного протеза, не прибегая к помощи зуботехнической лаборатории. Ортосил-М совершенно безвреден. Перед нанесением силиконового материала поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (адгезив), который сушат на воздухе при комнатной температуре 5-10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не должен иметь специфического запаха растворителя). Пасту выдавливают из тубы и по бумажной линейке определяют количество капель катализатора № 1 и № 2. Сначала пасту смешивают с катализатором № 1 до гомогенной консистенции. Время смешения не ограничено. Затем вводят катализатор № 2. Время смешения со вторым не более 3 мин. Полученную после смешения композицию наносят шпателем на протез и вводят в полость рта больного. Время выдержки во рту 2-3 мин. Механическую обработку краев подкладки из ортосила-М (удаление излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 ч после ее изготовления. После механической обработки протез можно сдавать больному. Каждый вечер протез с эластичной подкладкой из ортосила-М следует споласкивать в проточной воде, вытирать сухой тряпкой и хранить в сухом виде. Методика нанесения эластичной подкладки из эладента- 100. Эладент-100 можно наносить на вновь изготавливаемый протез. Зубной техник должен отмоделировать базис протеза несколько толще обычного, предусмотрев толщину эластичной подкладки. Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены воска пластмассой. После того как выварили воск из кюветы техник пластинкой разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает его по границе будущего протеза. Затем в одной чашечке размешивают обычную базисную пластмассу, а в другой - эладент-100. В тестообразной фазе пластмассу вводят в ту половину кюветы, где имеются зубы, и производят прессовку. Кювету открывают, удаляют пластинку базисного воска с модели, на его место укладывают эладент-100 и производят повторную прессовку кюветы. Режим полимеризации протеза производится обычным способом. Если возникла необходимость нанести эладент-100 на уже готовый протез, то поступают следующим образом. С протеза снимают слой пластмассы (как для перебазировки) и под силой жевательного давления получают слепок сиэластом, дентолом или тиодентом. Затем протез гипсуют в кювету прямым способом. После затвердевания гипса кювету открывают, а слепочный материал удаляют. Модель обжимают пластинкой размягченного воска, на протез укладывают обычную базисную пластмассу и производят прессовку. Кювету открывают, восковую пластинку удаляют и на ее место укладывают эластичную пластмассу Эладент-100. После повторного прессования общепринятым способом производят полимеризацию протеза. Восковую пластинку на модель укладывают для того, чтобы между жестким базисом протеза и эладентом-100 получить незначительный слой незаполимеризованной пластмассы. В противном случае эластичная подкладка не соединится с жестким базисом протеза. При необходимости нанесения эластичной подкладки только по краю протезапосле выпаривания воска из кюветы надо уложить валик размягченного воска по всему краю модели и полоску воска по линии А. После прессовки жесткой базисной пластмассы воск удаляют и освободившееся место заполняют эластичной пластмассой. Вновь прессуют и обычным способом производят полимеризацию протеза. При пользовании протезами с эластичными подкладками отмечаются улучшение фиксации и повышение жевательной эффективности на 20-25% по сравнению с обычными протезами. Улучшение фиксации протезов с эластичными подкладками! при неблагоприятных анатомо-топографических условиях объясняется тем, что, получая функционально-присасывающийся слепок под силой жевательного давления, несколько расширяются края протеза, а при сухой малоподатливой слизистой оболочке при помощи мягкой подкладки протез несколько погружается в подлежащие ткани, создавая хороший клапан по периферии.Повышение жевательной эффективности можно объяснить тем, что больные не отмечают боли при жевательных движениях. Больные, пользуясь протезами с эластичными подкладками, гораздо быстрее адаптируются к пластиночным протезам. Форма препарирования Преимущества Недостатки Соответствующий вид протеза Тангенциальное (без уступа) Максимальное сохранение твердых тканей зуба, простота в выполнении, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Отсутствие четкой границы препарирования, риск избыточного сошлифовывания твердых тканей, больший риск травмы десневого края Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерами-ческие и металлопластмас-совые коронки с оральной и вестибулярной гирляндой С полукруглым уступом Четкая граница препарирования хорошее распределение слепочных, моделировочных и фиксирующих материалов относительно щадящий метод для твердых тканей Относительная сложность выполнения проблемы с ретенцией протеза при короткой клинической коронке риск развития осложнений (рецессия десны) при избыточно выпуклой облицовке в зоне десневого края Цельнолитые металлопласт-массовые и металлокерами-ческие коронки Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом Четкая граница препарирования возможность добиться оптимальной эстетики благодаря достаточному месту небольшая опасность избыточного сошлифовы-ва-ния в пришеечной области Большая потеря твердых тканей опасность повреждения пульпы большая по размеру цементируемая щель при неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Фарфоровые (жакетные) коронки и полукоронки метал-локерамические коронки с обжигаемой плечевой массой Препарирование с уступом-скосом под углом 135° Четкая граница препарирования, небольшая опасность избыточного сошлифовывания в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании Сложность выполнения, потеря твердых тканей Металлокерамические и ме-таллопластмассовые коронки, в особенности на фронтальные зубы Название пробы Какая мышца участвует Места прикрепления Где корригируется ложка Широкое открывание рта Подбородочная Щечная Во фронтальных участках Глотание Ротоглоточная Гл. констриктор глотки Челюстно-подъязычная К в/ч К язычному бугорку Едет вперед упор в дистальный край Облизывание губ Челестно-подъязычная дистальные пучки К в/ч К язычному бугорку Упор языка влевую и правую щеки Челестно-подъязычная дистальные пучки В области премоляров Достать кончиком языка кончика носа Широкое открывание рта Щечная Небная занавеска К телу челюсти в области маляров Зона коррекции ложки Втягивание щек Напряг щечно - альолярные тяжи В области клыков и премоляров Обходим Вытягивание губ в трубочку Напрягается уздечка в/губы

Показать полностью… https://vk.com/doc-32329067_210976440
334 Кб, 14 августа 2013 в 21:19 - Россия, Москва, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, 2013 г., doc
Рекомендуемые документы в приложении