Всё для Учёбы — студенческий файлообменник
1 монета
docx

Студенческий документ № 050730 из РГУТиС (бывш. МГУС)

Билет №21

01 Осмотр, пальпация, перкуссия печени, желчного пузыря, клиническое значение. Исследование кожных покровов, подкожного жирового слоя. Кожные сыпи.

02 Клиническая характеристика синдрома острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии).

03 Ситуационная задача.

04 Анализ крови, анализ мочи.

1 Осмотр.

При осмотре печёночного больного обращают внимание на желтушность кожных покровов, склер, слизистой твёрдого нёба.

На коже могут быть расчёсы за счёт зуда при механической и паренхиматозной желтухе. Он отсутствует при гемолитической желтухе.

При осмотре отмечаются сосудистые звёздочки ("паучки") - это мелкие телеангиоэктазии или звёздчатые ангиомы, представляющие собой кожные атрио-венозные шунты и состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паучка.

Наиболее часто они появляются на шее, лице, плечах, кистях, спине, то есть на сосудистой территории верхней полой вены, а также на слизистой оболочке нёба, рта, глотки и носа. Пульсация крупных звёздочек заметна на глаз, а у мелких звёздочек её можно выявить надавливанием на кожу.

У больных с хроническими поражениями печени наблюдаются так называемые печёночные ладони - пальмарная эритема, симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенар и гипотенар и сгибательных поверхностей пальцев.

Нарушение холестеринового обмена проявляются отложением под эпидермисом холестерина и образованием ксантом - жёлтых бляшек, которые располагаются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах и особенно часто на веках - ксантелазмы.

Осмотр полости рта. Характерен ангулярный стоматит при авитаминозе В - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, малиновый цвет языка с гладкой поверхностью, так называемый "кардинальский язык", желтушное окрашивание слизистой твёрдого нёба.

Осмотр живота. Описывают размеры и форму живота, его участие в акте дыхания. Большая печень может быть определена при осмотре: асимметрия живота, выбухание правого подреберья. Можно выявит наличие признаков портальной гипертензии: асцит - увеличение в размерах живота, натянутая кожа, выпячивание пупка, в выраженных случаях можно отметить признаки коллатерального венозного кровообращения. На животе определяется симптом "головы медузы", развитие коллатералей вокруг пупка, в пищеводе - варикозное расширение его вен. У некоторых больных преобладают анастомозы с системой верхней полой вены, расположенные выше пупка - верхний тип коллатералей, у других - с ситемой нижней полой вены - нижний тип коллатералей.

Пальпация.

Пальпация печени предшествует ориентировочная пальпация живота.

Поверхностная или ориентировочная пальпация живота даёт возможность при желчной колике и при воспалительном процессе в желчном пузыре выявить напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья. При заболеваниях желчного пузыря так называемая пузырная точка совпадает с проекцией пузыря на брюшную стенку и находится в месте пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.

Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его очертаний (ровный, неровный), определения его консистенции (плотный6 мягкий), формы (заострённый6 круглый) и его болезненности. кроме того ощупыванием определяется и характер поверхности органа (ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.

Для пальпации печени врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах, охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательную экскурсию. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман6 образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей.

Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край слегка заострённый. безболезненный.

После пальпации печени измеряют её размеры :

1 - между 1 и 2 точками 11 см,

2 - между 3 и 4 точками - 10 см и

3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускается + -1-2 см.

Пальпация Желочного пузыря.

Желчный пузырь пальпируется под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пересечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывается. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии.

Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным пальпации при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела.

Перкусия.

Как безвоздушный орган печень при перкуссии даёт тупой звук, а та часть печени6 которая прикрыта лёгкими, даёт при перкуссии укорочение перкуторного звука. Для определения верхней границы относительной печёночной тупости перкутируют по правой срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.

Для определения верхней границы относительной печёночной тупости перкутируют по правой срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости располагается на уровне 5 ребра.

Для определения абсолютной печёночной тупости, то есть той части органа, которая не прикрыта лёгкими, пользуются тихой перкуссией. Эта граница соответствует нижнему краю правого лёгкого. Перкуссия нижней границы проводится по передней брюшной стенке снизу вверх, хотя результаты перкуссии из-за тимпанического звука, который даёт кишечник, могут быть не совсем точными.

Размеры печени определяются следующим образом. Сначала перкутируют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессиметра (1точка). Далее определяют нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии, перкутируя снизу вверх, нанося удары малой силы. На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца (2 точка). Определяют верхнюю границу по передней срединной линии. Так как перкуторно эту границу определить невозможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, то эта граница (3 точка) находится условно, исходя из того, что верхний контур печёночной тупости пе передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии. Таким образом, от первой точки нужно провести горизонтальную линию до пересечения этих линий. Место их пересечения - 3 точка. Затем определяют нижнюю границу печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже. Перкутируют снизу вверх ударами малой силы.

На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца (4 точка).

Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.

Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца (5 точка).

Соединяя эти точки (1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5), получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку. Как было указано выше, в норме верхняя граница относительной печёночной тупости находится на уровне 5 ребра, нижняя граница - по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой рёберной дуге - на уровне 7-8 рёбер по левой парастернальной линии.

Так как перкуссия печени является лишь ориентировочным методом6 то измерение основных размеров органа производят после пальпации нижнего края печени.

Клиническая картиа.

Клинически у больного при нарастании печёночной недостаточности появляется затемнение сознания, дезориентация, беспокойство, бред. Появляется foetor ax ore, сладковатый запах изо рта и такой же запах пота и мочи, который связывают с образованием метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина.

Исследование кожных покровов,подкожного жирового слоя.

Подкожно-жировой слой:

• степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

• наличие отеков и уплотнений;

• тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Кожная сыпь.

Кожная сыпь представляет собой типичную реакцию организма как на внешние, так и на внутренние воздействия. Причин вызывающих кожную сыпь существует большое множество, наиболее частая причина - дерматологические заболевания.

Виды кожной сыпи Разнообразные виды кожной сыпи различаются по форме, цвету, размещению на теле, а также по площади высыпаний.

Все высыпания делят на две большие группы:

- первичные - пузырьки, узелки, волдыри, пятна, розеолы;

- вторичные - высыпания, появившиеся вследствие развития разного рода дерматозов.

В зависимости от локализации выделяют:

- сыпь на спине;

- сыпь на животе;

- сыпь на руках;

- сыпь на лице;

- сыпь на теле;

- и прочие.

Для каждого высыпания характерны собственные отличительные признаки, по которым их можно классифицировать:

- Пузырёк - размер до 0,5 см в диаметре, заполнены прозрачным содержимым. Могут вскрываться, после чего на их месте образуются мокнущие эрозии, которые затем проходят, не оставляя следов.

- Пузырь - похож на пузырёк, но больше - от 0,5 см в диаметре и больше.

- Гнойничок - заполнен гнойным содержимым. Существует несколько видов, которые различаются размером, цветом, глубиной проникновения.

- Волдырь - может быть округлым или неправильной формы, розоватого цвета. Обычно проходит самостоятельно.

- Сыпь пятнами - изменение цвета у отдельных участков кожи.

- Узелок - представляет собой изменение рельефа, консистенции и цвета кожи. Размер равен 1-30мм.

- Узел - больше размером, чем узелок (до 10 см) и залегает глубже.

Причины кожной сыпи

Точно определить причину кожной сыпи может только врач. Так что если у вас появилась сыпь, то лучше всего обратиться в нашу клинику к дерматологу.

Для определения причины, вызвавшей сыпь, необходимо также изучить сопутствующие симптомы.

Как уже было сказано выше, причин вызывающих кожную сыпь множество. Перечислим наиболее часто встречающиеся из них:

- Вирусные инфекции.

- Укусы насекомых.

- Аллергические реакции.

- Кожные заболевания.

2 Клиническая характеристика синдрома острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии).

Тромбоэмболи?я лёгочной арте?рии (ТЭЛА) - закупорка 0%9B%D1%91%D0%B3%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%8F"лёгочной артерии или её ветвей 0%A2%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1"тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (0%AD%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F"эмболия). В зарубежной литературе распространено более широкое понятие лёгочная эмболия, которое также включает в себя редкие 0%93%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F_%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F"воздушные, 0%96%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F_%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F"жировые эмболии, 0%AD%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8_%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%BC%D0%B8"эмболии амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками.

Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).

Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение 0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8F%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%B4%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5"артериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на ?40 мм рт.ст., что не связано с 0%90%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D1%8F"аритмией, 0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F"гиповолемией или 0%A1%D0%B5%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%81"сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, 0%9E%D0%B1%D0%BC%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA"обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения 0%9F%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D1%82"плевры), 0%9B%D0%B8%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%BA%D0%B0"лихорадкой, 0%9A%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%BB%D1%8C"кашлем и, иногда, 0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%B0%D0%BD%D1%8C%D0%B5"кровохарканьем и выявляется 0%A0%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F"рентгенологически (типичные треугольные тени).

При 0%90%D1%83%D1%81%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F"аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

3 задача №21 ответ:

Гипохромная анемия или синдром анемии.

4 Анализ крови,анализ мочи.

Общий анализ крови Проведение общего анализа крови необходимо для оценки общей системы кроветворения, воспалительных процессов, содержания гемоглобина и диагностики анемии. Проведение анализа крови в динамике важно для оценки состояния больного, прогноза течения заболевания и назначения адекватного лечения.

Биохимический анализ крови Этот вид анализов, с определенной степенью вероятности, позволяет выявить системы организма, в которых произошли патологические изменения. Биохимический анализ позволяет оценить степень нарушений того или иного органа. Это, в свою очередь, важно для оценки текущего состояния пациента, необходимо для постановки точного диагноза и назначения лечения.

Анализ крови на гормоны Этот вид анализов проводится при подозрении на нарушения в работе желез внутренней секреции. Это лабораторное исследование, которое показывает состояние многих органов человека. Анализ крови на гормоны позволяет выявить нарушения гормонального баланса, установить причину заболевания, уточнить диагноз и назначить правильное лечение.

При беременности данный анализ позволяет оценить ее течение и состояние плода.

Основные показатели, изучаемые в моче:

1. Прозрачность мочи определяется путем осмотра мочи в проходящем свете. Нормальная моча прозрачна. Мутной моча может быть при пиелонефрите или цистите при содержании в ней большого количества слизи, клеток, бактерий и/или солей.

2. Цвет мочи.

3. Реакция мочи. У здорового ребенка в норме реакция мочи слабо-кислая, и она может изменяться в зависимости от характера пищи. Щелочная реакция наблюдается при употреблении растительной пищи, а кислая - мясной. Способность ребенка выделять, как кислую, так и щелочную мочу может служить подтверждением нормальной работы его почек. Кислая моча (рН 5,5) часто наблюдается при острых заболеваниях различного происхождения, а нейтральная и щелочная (рН 5,5) при инфекции мочевых путей и почек вследствие разложения бактериями мочевины с образованием аммиака.

4. Относительная плотность (удельный вес). Удельный вес определяется содержанием в моче растворенных веществ, в первую очередь солей и мочевины. В обычных условиях относительная плотность мочи в течение дня изменяется от 1008 до 1025 в зависимости от характера пищи, объема выпитой и выделенной жидкости, возраста ребенка. Этот показатель характеризует работу почек по разведению и концентрации мочи. При хроническом пиелонефрите удельный вес мочи может оставаться низким и монотонным в течение суток, что будет свидетельствовать о нарушении работы почек.

5. Белок в моче (протеинурия). У здоровых детей белка в моче нет при определении его обычными методами. Чувствительные исследования показывают, что белок выделяется с мочой и в разовых порциях его концентрация не более 0,033 г/л. У ребенка с пиелонефритом белок может присутствовать в моче, что отражает повреждение ткани почек (почечная протеинурия). Белок может попадать в мочу со слизистых мочевых путей или влагалища - это внепочечная протеинурия.

6. Лейкоциты в моче (лейкоцитурия, пиурия или гной в моче). Гной в моче появляется из лопнувших маленьких гнойничков, образующихся в почке или мочевыводящих путях при воспалении. В основном он состоит из белых клеток крови - лейкоцитов. Лейкоциты "поедают" микробы (этот процесс называется фагоцитозом) и спасают человека. Повышение числа лейкоцитов в моче свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевых путях. В моче здорового ребенка при рассмотрении ее в поле зрения микроскопа могут встречаться единичные лейкоциты.

Обнаружение в моче более 5-7 лейкоцитов у мальчиков и 8-10 у девочек, может говорить о воспалительном процессе в мочевыводящих путях и почках. Однако, лейкоциты могут попадать в мочу из наружных половых органов, что возможно у мальчиков при сужении и воспалении крайней плоти (фимоз с баланопоститом), а у девочек при воспалении наружных половых органов (вульвовагините). Воспаление наружных половых органов проявляется местным покраснением, белями и другими выделениями, пачкающими белье. Подозрение на этот процесс может разрешить врач при осмотре наружных половых органов. При необходимости, к обследованию мальчиков привлекается уролог (ликвидация фимоза), а девочек - гинеколог, который проводит не только осмотр, но и специальное исследование (мазок со слизистой влагалища) и лечение вульвовагинита. При длительной лейкоцитурии врач также исключает туберкулез почек и мочевыводящих путей.

7. Эритроциты (красные кровяные тельца). Эритроциты в моче здорового ребенка отсутствуют или обнаруживаются в единичном числе (1-2 в поле зрения микроскопа). При появлении в моче эритроцитов в количестве, превышающем норму, говорят о "гематурии" (кровь в моче). Термин "макрогематурия" используется в том случае, если кровь выделяется в таком количестве, что изменяется цвет мочи, она становится темно-красной, цвета "мясных помоев" или "крепкого кофе". При "микрогематурии" цвет мочи не изменяется, а эритроциты обнаруживают при исследовании мочи под микроскопом. Более 100 врожденных и приобретенных болезней могут вызывать гематурию. Пиелонефрит, цистит и рефлюкс входят в этот список. Родители могут помочь врачу в расшифровке причин, изменяющих цвет мочи, поскольку ее могут окрашивать некоторые пищевые растения (свекла, черника и др.) или лекарства.

8. Цилиндры в моче. Цилиндры - слепки почечных канальцев, основа которых свернувшийся белок, поэтому они появляются в моче с белком. Другим условием образования цилиндров является наличие кислой реакции мочи. В щелочной моче они не образуются или быстро растворяются.

9. Соли. По наличию солей в общем анализе мочи можно судить о ее коллоидном состоянии, кислотности и других свойствах. В зависимости от кислотности мочи в осадок могут выпадать различные соли: в кислой среде - мочевая кислота, соли мочевой кислоты и кальция фосфат, кальция сульфат, кальция оксалат; в щелочной моче - трипельфосфаты, мочекислый аммоний, аморфные фосфаты, кальция карбонат и кальция оксалат. Количество выделяемых солей можно определить только в суточной моче. Осадок мочевой кислоты наблюдается при избыточном употреблении мясной пищи, больших физических нагрузках, лихорадке, голодании или приеме гормонов (преднизолон).

Норма общего анализа мочи

Общий анализ мочи - нормальные показатели Цвет мочи соломенно-желтая Прозрачность мочи прозрачная Запах мочи нерезкий Реакция мочи или рН рН больше 4 и меньше 7 Плотность мочи В пределах 1012 г/л - 1022 г/л Белок в моче отсутствует, до 0,033 г/л Глюкоза в моче отсутствует, до 0,8 ммоль/л Кетоновые тела в моче отсутствуют Билирубин в моче отсутствует Уробилиноген в моче В пределах 5-10 мг/л Гемоглобин в моче отсутствует Эритроциты в моче до 3-х в поле зрения для женщин единичные в поле зрения для мужчин Лейкоциты в моче до 6-и в поле зрения для женщин до 3-х в поле зрения для мужчин Эпителиальные клетки в моче до 10-и в поле зрения Цилиндры в моче отсутствуют, единичные гиалиновые Соли в моче отсутствуют Бактерии в моче отсутствуют Грибы в моче отсутствуют Паразиты в моче отсутствуют

Билет №22

1 Основные жалобы пациентов с заболеванием поджелудочной железы.

Поджелудочная железа - одна из самых важных желез в организме, которая выполняет две главные функции. Она вырабатывает пищеварительные ферменты (энзимы) и выделяет их в двенадцатиперстную кишку. Ферменты, попадая в пищеварительный тракт, разлагают углеводы, жиры и белки. Другая функция - так называемая эндокринная, т. е. функция железы внутренней секреции. Ее выполняют бета-клетки островков Лангерганса, вырабатывая гормон инсулин.

Поджелудочная железа расположена позади желудка, в непосредственной близости от желчного пузыря. Поэтому все воспалительные процессы, которые касаются желчного пузыря, довольно быстро распространяются и на этот поджелудочную.

Признаки воспаления в начале развития заболевания довольно стандартные:

острые жгучие боли со стороны спины в районе нижних ребер;

• опоясывающий характер болей;

• в моменты пика болей заметен повышенный рвотный рефлекс (рвота может состоять из кислого содержимого);

• снижение аппетита;

• при наклоне вперед в положении сидя боль заметно снижается, а иногда и проходит;

• возможно повышение температуры.

Чаще всего больные жалуются на сильную боль в животе, которая локализуется в зависимости от пораженной части поджелудочной железы. Боль с правой стороны над пупком и под ребрами, говорит о нарушении работы головки органа. Болезненность в эпигастральной области значит, что поражено тело железы, с левой стороны под ребрами - хвост. Если боли "разлитые" или опоясывающие в верхней половине живота, скорее всего, поражен весь орган. Боли появляются после приема пищи, отдают в левую стороны грудной клетки (в лопатку и спину).

Исследование лимфатических узлов,их характеристика в норме и патологии.

Лимфатические узлы

(nodi lymphatici) - периферические органы иммунной системы, выполняющие функцию биологических фильтров, а также лимфоцитопоэза и образования антител

. Лимфатические узлы - мягкие, упругие на ощупь розоватого цвета образования. Имеют овоидную (почковидную) форму, в пожилом и старческом возрасте - часто лентовидную, сегментовидную в результате слияния рядом лежащих узлов. Величина лимфатических узлов варьирует от 0,5 до 50 мм в длину. Их размеры у здоровых людей зависят от возраста, конституции, гормональных и других факторов. С возрастом в связи с замещением мелких лимфатических узлов соединительной тканью, а также в результате слияния соседних узлов их количество уменьшается, а размеры увеличиваются.

Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов ,как правило, в рыхлой волокнистой соединительной ткани рядом с крупными кровеносными сосудами, преимущественно венами. Узлы, находящиеся на стенках полостей тела, называют пристеночными (париетальными), а расположенные около внутренних органов - висцеральными. Лимфатические узлы обозначают соответственно тем частям тела или областям (регионам), где они локализуются (например, затылочные, подъязычные, латеральные шейные, окологрудинные, поясничные, подвздошные, паховые), или по названию кровеносных сосудов, к которым они прилежат. На конечностях выделяют поверхностные и глубокие лимфатические узлы в зависимости от глубины их залегания по отношению к поверхностной фасции.

В норме лимфатические узлы можно обнаружить при пальпации. Наибольших размеров они достигают по ходу лимфатических сосудов, дренирующих области, максимально подверженные антигенным раздражениям (легкие, подмышечные впадины, паховые области; у грудных детей - брыжейка; у детей более старшего возраста - шея, подбородочная область).

При обследовании больного обращают внимание на цвет кожи и температуру в области поверхностных лимфатических узлов, их размеры, консистенцию (эластичная, плотноэластичная, плотная, наличие размягчения, флюктуации), болезненность, взаимосвязь с окружающими тканями (могут быть подвижны, малоподвижны, спаяны с окружающими тканями). Глубокие лимфатические узлы определяются пальпаторно лишь при значительном их увеличении (например, при лимфолейкозе). Заподозрить увеличение лимфатических узлов средостения можно при перкуссии грудной клетки. Исследование лимфатических узлов, не доступных пальпации и пункции, может быть проведено рентгенологическим, радионуклидным ультразвуковым методами или с помощью компьютерной томографии, лимфографии. В каждом конкретном случае обнаружения увеличенного лимфатического узла необходимо комплексное обследование с целью уточнения диагноза. Важное значение имеет правильно и полно собранный анамнез. Следует выяснить, когда увеличился лимфатический узел, произошло это при полном благополучии или в период какого-либо заболевания, лихорадки, определить количество увеличенных лимфатического узла (единичный или несколько в различных областях), установить наличие какой-либо болезни к моменту обнаружения увеличенного лимфатического узла, контакта с инфекционными больными, животными, потери массы тела и др.

Увеличенные лимфатические узлы - симптом многих заболеваний. Невоспалительная реактивная лимфаденопатия может сопровождать эндокринные заболевания, системные поражения соединительной ткани, псориаз и другие кожные болезни; она может возникать при приеме некоторых лекарственных препаратов. Так называемые идиопатическая лимфаденопатия характерна для таких патологических процессов, как ангиоиммунобластная лимфаденопатия, гистиоцигоз синусов и др. Основным клиническим проявлением многих опухолевых заболеваний системы крови (например, лейкозов, лимфогранулематоза, лимфосаркомы) является увеличение лимфатических узлов .

Для лимфогранулематоза, лимфосаркомы характерно первоначально локальное увеличение лимфатических узлов, при хроническом лимфолейкозе возможно генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов, особенно в детском возрасте, часто выявляется при вирусных болезнях (инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, инфекционном лимфоцитозе), воспалительных процессах в области уха, горла, носа, а также в полости рта.

При надключичной, абдоминальной локализации увеличенных лимфатических узлов необходимо исключить опухолевый процесс. При увеличении лимфатических узлов в левой надключичной области следует помнить о возможности метастатического их поражения при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта, молочной железы, почек, яичек, яичников, верхней доли левого легкого (правые надключичные лимфатические узлы могут быть увеличены при метастазах из других отделов легкого). Метастазы рака распространяются как в регионарные, так и отдаленные от первичного очага узлы.

Увеличение размеров лимфатических узлов, сопровождающееся длительной необъяснимой лихорадкой, ночными потами, похуданием, может наблюдаться при гемобластозах, раке, туберкулезе. Быстрое увеличение размеров лимфатических узлов и болевой синдром характерны для воспалительных процессов, хотя при некоторых из них (например, при сифилисе, токсоплазмозе, туберкулезе) болевой синдром может отсутствовать.

При воспалительных реактивных лимфаденопатиях лимфатических узлов обычно мягкой консистенции, при метастазах рака - плотные.

При лимфопролиферативных заболеваниях консистенция их может быть различной - от эластичной до плотной. Конгломераты лимфатических узлов, особенно прорастающие в подлежащие ткани и поэтому малоподвижные, с большой долей вероятности могут свидетельствовать о гемобластозах, раке. При воспалительных процессах увеличение размеров лимфатических узлов обусловлено физиологической пролиферацией иммунокомпетентных клеток и скоплением гранулоцитов и моноцитов.

При гемобластозах, раке увеличение лимфатических узловявляется результатом разрастания в них опухолевых клеток, которые могут образовываться вследствие опухолевой трансформации в самой лимфатической ткани (например, при лимфосаркоме, лимфогранулематозе) либо метастазировать из других органов и систем (например, при раке, лейкозах). Увеличение селезенки, сопутствующее лимфаденопатии, часто отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях.

Лимфаденопатия может быть неспецифическим проявлением многих вирусных болезней, поствакцинальных реакций. На инфекционное происхождение лимфаденопатии могут указывать кратковременная лихорадка, наличие воспалительного процесса, сыпи. По мере стихания воспаления (в течение 2-3 нед.) лимфатические узлы уменьшаются в размере. С целью исключения инфекционного происхождения лимфаденопатии проводят специфические серологические исследования. Известно, что при распространении инфекции лимфатическим путем, как правило, увеличиваются регионарные лимфатические узлы; при гематогенном пути распространения инфекции обычно развивается генерализованная лимфаденопатия.

При длительном (более 3 нед.) необъяснимом увеличении лимфатических узлов проводят диагностическую биопсию его. При распространенной лимфаденопатии лучше удалять надключичные и шейные лимфатические узлы, поскольку в подмышечных и паховых нередко отмечаются неспецифические реакции. При этом выбирают наиболее увеличенные лимфатические узлы Иногда для уточнения диагноза проводят биопсию двух и более лимфатических узлов Следует иметь в виду, что при злокачественных процессах, даже таких, как острый лейкоз, лимфосаркома, гемограмма может быть не изменена, поэтому при лимфаденопатии неясного происхождения исследуют удаленный лимфатический узел и костный мозг. Эти исследования осуществляют в медицинских учреждениях, располагающих соответствующими диагностическими возможностями. Вместе с тем при некоторых лимфаденопатиях изменения, выявляемые в гемограмме, позволяют подтвердить диагноз (например, обнаружение патологических мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе).

Результаты гистологического исследования лимфатических узлов следует рассматривать во взаимосвязи с клинической картиной заболевания, а также с данными, полученными при других методах исследования (например, гематологическом, радиологическом, серологическом, иммунологическом). От своевременности и полноты исследования в большой степени зависит адекватность терапии и прогноз заболевания.

2 Хроническая лево-и желудочковая недостаточность,клиническая характеристика.

Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Возникает при перегрузке и переутомлении 0%A1%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B5"сердца (вследствие 0%93%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F"артериальной гипертонии, 0%9F%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8_%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0"пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (0%98%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82_%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0"инфаркт миокарда), 0%9C%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82"миокардитах, токсических влияниях (например, при 0%91%D0%B0%D0%B7%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C"базедовой болезни) и т. д.

Застой 0%9A%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C"крови, поскольку ослабленная сердечная мышца не обеспечивает кровообращения. Преимущественная недостаточность левого желудочка сердца протекает с застоем крови в 0%9C%D0%B0%D0%BB%D1%8B%D0%B9_%D0%BA%D1%80%D1%83%D0%B3_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F"малом круге кровообращения. В крови скапливается большое количество углекислого газа (что сопровождается не только 0%9E%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%BA%D0%B0"одышкой, 0%A6%D0%B8%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B7"цианозом, но кровохарканьем и т. д.), а правого желудочка - с застоем в 0%91%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D1%88%D0%BE%D0%B9_%D0%BA%D1%80%D1%83%D0%B3_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F"большом круге кровообращения (одышка, 0%9E%D1%82%D1%91%D0%BA"отёки, увеличенная 0%9F%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D1%8C"печень). В результате сердечной недостаточности возникают 0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%8F"гипоксия органов и тканей, 0%90%D1%86%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7"ацидоз и другие нарушения 0%9C%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%BC"метаболизма.

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:

• I (нет признаков СН),

• II (слабо выраженная СН, мало хрипов),

• III (более выраженная СН, больше хрипов),

• IV (0%9A%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%88%D0%BE%D0%BA"кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст)

Согласно этой классификации в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

• I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.

• II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в 0%9A%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0"малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.

• Н IIА стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий 0%A6%D0%B8%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B7"цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по 0%9A%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0"малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (0%9A%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F"крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в 0%9A%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0"большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.

• Н IIБ стадия - одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный 0%A6%D0%B8%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B7"цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по 0%9A%D1%80%D1%83%D0%B3%D0%B8_%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0"большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), 0%93%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%81"гидроторакс, 0%90%D1%81%D1%86%D0%B8%D1%82"асцит, тяжёлая 0%9E%D0%BB%D0%B8%D0%B3%D1%83%D1%80%D0%B8%D1%8F"олигурия. Больные нетрудоспособны.

• III стадия (Н III) - конечная, дистрофическая стадия недостаточности . Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

3 Задача №22 Ответ:

Миелопролиферативный синдром или хронический миелолейкоз.

4 Анализ крови.

Анализ мочи.

Норма общего анализа мочи

Общий анализ мочи - нормальные показатели Цвет мочи соломенно-желтая Прозрачность мочи прозрачная Запах мочи нерезкий Реакция мочи или рН рН больше 4 и меньше 7 Плотность мочи В пределах 1012 г/л - 1022 г/л Белок в моче отсутствует, до 0,033 г/л Глюкоза в моче отсутствует, до 0,8 ммоль/л Кетоновые тела в моче отсутствуют Билирубин в моче отсутствует Уробилиноген в моче В пределах 5-10 мг/л Гемоглобин в моче отсутствует Эритроциты в моче до 3-х в поле зрения для женщин единичные в поле зрения для мужчин Лейкоциты в моче до 6-и в поле зрения для женщин до 3-х в поле зрения для мужчин Эпителиальные клетки в моче до 10-и в поле зрения Цилиндры в моче отсутствуют, единичные гиалиновые Соли в моче отсутствуют Бактерии в моче отсутствуют Грибы в моче отсутствуют Паразиты в моче отсутствуют

Показать полностью… https://vk.com/doc8816103_437188500
637 Кб, 9 января 2016 в 13:11 - Россия, Москва, РГУТиС (бывш. МГУС), 2016 г., docx
Рекомендуемые документы в приложении