Всё для Учёбы — студенческий файлообменник
1 монета
ppt

Студенческий документ № 076085 из РАХИ

Злокачественные лимфомы

Выполнил: Рахими Али зафар

группа: 607-02

Курс:6 Факультета ОМ:терапия

Определение

* Злокачественные лимфомы - это новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в центральных органах иммуногнеза, лимфатических узлах или экстранодально.

. * В основе гемобластозов лежат соматические мутации на уровне полипотентных или унипотентных клеток под влиянием мутагенов.

* Гемобластоз может первично поражать либо костный мозг, либо внекостномозговую лимфоидную ткань.

* Лейкоз - поражение костного мозга

* Лимфомы - поражение внекостномозговой лимфоидной ткани

Лимфопоэз

* В-лимфоциты -

регуляция гуморального иммунитета

* Т-лимфоциты -

регуляция клеточного иммунитета

* NK-клетки -

регуляция спонтанной клеточной

цитотоксичности

Лимфатический узел

. * Из фолликулов развиваются нодулярные лимфомы, лимфома Беркитта.

* Из паракортикальной зоны развиваются Т-клеточные лимфомы.

* Из медуллярного вещества развиваются хр.лимфолейкозы, парапротеинемические злокачественные лимфомы.

* Из синусов развиваются гистиоцитомы.

Общие признаки лимфом

• Уровень поражения (мутации) - унипотентная клетка-предшественник В- или Т-лимфоцитов,

либо полипотентная клетка-предшественник лимфопоэза.

• Первичный опухолевый рост вне костного мозга.

• Отсутствие на начальных этапах изменений в периферической крови.

• Возможность поражения костного мозга в виде нодулярной пролиферации и с выходом в кровь клеток, составляющий морфологический субстрат опухоли (лейкемизация).

• Преобладание в клинической картине синдрома тканевой пролиферации, нередко с развитием локальной симптоматики (компрессия, язвенные поражения и др.).

Виды лимфом

* Лимфогранулематоз

* Неходжкинские лимфомы

История вопроса

* 1832 - Т.Hodgkin - первое описание 7 случаев

* 1890 - С.Я.Березовский - дал полную хар-ку

заболевания, описал типичные клетки

* 1898 - K.Sternberg - подробное описание клеток,

хар-ка заболевания

* 1902 - D.Reed - описание типичных клеток

* 1856 - S .Wilks - "Hodgkin's disease"

* 1904 - "Лимфогранулематоз"

* 1998 - "Hodgkin's lymphoma"

Лимфогранулематоз

Заболеваемость

* 0,5-3,1 на 100 000

* Россия - 2,3 на 100 000

* США - 2,8 на 100 000

* РБ - 2,6 на 100 000

* Мужчины - 1,5-4,5

* Женщины - 0,9-3,0

Заболеваемость ЛГМ

* 1 пик - 15-36 лет (максимум 20-25 лет)

* 2 пик - после 55 лет

Дети - 10% от всех заболевших

Патогенетическая модель развития ЛГМ

* В основе опухолевой трансформации лежит блок апоптоза

* При блоке апоптоза цитокиновые рецепторы СD 30 остаются неиспользованными и сохраняются на клеточной мембране

Морфологический маркер ЛГМ

Диагностическая клетка

Березовского-Рид-Штернберга

Гистологические варианты ЛГМ

R.J.Lukes, J.J.Butler, E.D.Hicks, 1966

* Лимфоидное преобладание

7-10 % * Склеронодулярный

30-45%

* Смешанно-клеточный

30-45%

* Лимфоидное истощение (ретикулярный, диффузный фиброз)

7-10%

У молодых,чаще женщин - нодулярный склероз

У старших - смешанно-клеточный вариант

У пожилых - лимфоидное истощение

Гистологические формы ЛГМ

Клиника ЛГМ

* Поражение лимфатических узлов

* Поражение других лимфоидных органов

* Органное поражение

* Общие симптомы

Поражение лимфатических узлов

* Частота поражения периферических лимфоузлов 90%

* Шейно-надключичные -70%

* Подмышечные 3%

* Медиастинальные 15%

* Паховые 4%

* Забрюшинные

Поражение

периферических

лимфатических узлов

Органное поражение при ЛГМ

* Селезенка - 25%

* Легкие - 20-30%

* Печень - 10-12%

* Кости - 14-20%

* Костный мозг - 10-12%

* Кожа - обычно паранеоплазии

* ЦНС - редко

* ЖКТ - 3% * Щитовидная и молочные железы 1-3%

* Вилочковая железа- 3%

Общие симптомы при ЛГМ

46% • Лихорадка

• Проливные ночные поты

• Похудание

• Кожный зуд

Клиническая классификация ЛГМ

(Анн-Арбор, 1971)

Клиническая классификация

* А - отсутствие общих симптомов

* Б - наличие одного или нескольких общих симптомов:

Похудание более 10% за 6 месяцев

Температура свыше 38?

Профузные ночные поты

Частота встречаемости стадий ЛГМ

. Первичная диагностика ЛГМ

• Общий и биохимический крови

• Rg-исследование легких в 2-х проекциях

• УЗИ брюшной полости

• Морфологическая верификация диагноза:

пункционная биопсия

эксцизионная биопсия

Рентгенологическая картина поражения корней легких

Рентгенологическая картина поражения средостения

* . Изменения гемограммы

* Абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево

* Умеренная эозинофилия

* Лимфоцитопения

* Ускоренное СОЭ

Может быть:

* Лейкоцитоз или лейкопения

* Тромбоцитоз или тромбоцитопения

* Нормохромная анемия

Показатели биологической активности

* СОЭ > 30 мм\час

* Гаптоглобин >1,5г\л

* Церулоплазмин >400мг\л

* Альфа-2-глобулин >10г\л

* Фибриноген >4г\л

* Щелочная фосфатаза >1,3ммоль\л

Отсутствие изменений или изменение 1 показателя -"a" подстадия

Увеличение 2 и более показателей - "б" подстадия

Уточняющая диагностика

* КТ грудной полости

* КТ брюшной полости

* Стернальная пункция

* Трепан-биопсия подвздошной кости

* Скелетография

* Сцинтиграфия костей с 99Tс

* Сцинтиграфия лимфоузлов с 67Ga

* Лапаротомия со спленэктомией

* Нижняя прямая лимфография

Прогностические факторы риска

• Стадия заболевания (наиболее неблагоприятны Б-варианты)

• Формы лимфоидного истощения и смешанно-клеточный вариант.

• Массивность поражения:

- Размеры периферических л\узлов>10см

- Увеличение средостения >1\3 диаметра грудной клетки

-поражение 3 и более зон л\узлов

• СОЭ >30 мм\ч в Б-подстадии и

>50 мм\ч в А-подстадии

5. Экстранодальное поражение

• Массивное поражение селезенки (наличие 4 и более очагов или диффузное поражение)

• Возраст старше 60 лет

• Мужской пол

• Вовлечение костного мозга

Лечение ЛГМ:

Комбинированное химиолучевое

Первый этап -

полихимиотерапия

Второй этап -

лучевая терапия

(СОД 30 - 40 Гр)

Третий этап -

полихимиотерапия

Варианты ПХТ

1 линия

* DOPP+ АБ * MOРР

* COPP+АБ * АВVD

2 линия

* CEP * IEP Лечение проводится 2-х недельными циклами с 2-х недельными перерывами.

Всего проводится 3-6 курсов, затем - лучевая терапия.

Интенсификация лечения больных с неблагоприятными факторами

* Сокращение интервалов между курсами лечения.

* Непрерывная ПХТ с облучением в сниженных дозах зон массивного исходного поражения и\или остаточных опухолевых масс.

* Применение колониестимулирующих факторов

Г-КСФ (G-CSF), ГМ-КСФ(GM-CSF).

* Высокодозная ПХТ под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

Выживаемость больных при ЛГМ

Полная ремиссия 60-90%

20-летняя выживаемость у больных с полной ремиссией >60%

Большинство рецидивов возникает на протяжении 3-4 лет

Заболеваемость НХЛ

Высокая заболеваемость:

США Канада

Африка Низкая заболеваемость:

Япония

Индия Сингапур

Россия - 6,8 (М) и 5,0 (Ж)

РБ - 4,5 на 100 000

Заболеваемость НХЛ

* Средний возраст 60-65 лет

* Заболеваемость в 15-20 лет в 10 раз ниже,чем в 75 лет

* Чаще болеют мужчины

Этиология НХЛ

Генетически обусловленный иммунодефицит:

• Атаксия- телеангиоэктазия

• С-м Вискотта-Олдрича

• Х-сцепленный лимфопролифератив-ный синдром

Аутоиммунные болезни:

• Ревматоидный артрит

• Синдром Фелти

• Тиреоидит Хасимото

Приобретенный иммунодефицит:

• ВИЧ-инфекция

• Иммуносупрессивная терапия

Вирусные инфекции:

Вирус Эпштейн-Барр (EBV)

Гистологическая

классификация НХЛ

(REAL)

Опухоли низкой степени злокачественности

30-40% * Медленное течение

* Длительная выживаемость (5-летняя >80%, медиана 7-10 лет)

* Умеренная чувствительность к ХТ

* Невозможность излечения при стандартной ХТ

* Средний возраст 50-55 лет

* Обычно-генерализованная лимфаденопатия+ спленомегалия

* Поражение костного мозга у 75% больных

* Большая частота 4 стадии

Опухоли высокой степени злокачественности

* Быстрое прогрессирование

* Выживаемость - месяцы

* Умеренно и высокочувствительны к ХТ

* М.б излечены стандартными схемами ПХТ (у 80% больных)

* Результаты лечения зависят от прогностических факторов

* 5-летняя выживаемость:

от 14% при лимфомах мантии

до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах

МALT-лимфома

* Ассоциирована с инфицированием Heliobakter pylori.

* Обычно- локальное экстранодальное поражение

желудок - 50%

легкие - 12%

паращитовидные железы - 6%

щитовидная железа - 3%

* У 1\3 больных в момент диагностики - 4 стадия,нередко с поражением костного мозга.

* Благоприятный прогноз:

полная ремиссия - 70%

5-летняя выживаемость - 86%

10-летняя выживаемость - 80%

Фолликулярная лимфома

* Наиболее частый вариант НХЛ с благоприятным прогнозом у взрослых.

* Средний возраст 55 лет

* Длительная генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия

* Отсутствие общей симптоматики

* Поражение костного мозга у 75% больных

* Прогрессирование ведет к трансформации опухоли в иммунобластную крупноклеточную или мелкоклеточную с неизвитыми ядрами.

* 5-летняя выживаемость -70%

10-летняя выживаемость - 15%

Поражение лимфатических узлов

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

* Наиболее частый вариант НХЛ высокой степени злокачественности

* Может быть первичной или явиться следствием трансформации зрелоклеточных лимфом.

* У 1\3 -1 или 2 стадия заболевания

у 2-3 - диссеминированные формы

* Частое поражение экстралимфатических зон:

мягкие ткани

молочные железы.

* Крайне неблагоприятный прогноз:

медиана выживаемости у нелеченных больных <1 года

в 1-2 стадии - излечение у 80%

Поражение мягких тканей

Поражение лимфатических узлов

Лимфома Беркитта

* Является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности.

* Связь с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра.

* В 80% - в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая.

* Имеет очень короткое время удвоения клеток.

* Своеобразие клиники:

- поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии)

-нехарактерна лимфаденопатия

-поражение ЖКТ и забрюшинных л\у (при спорадических случаях)

-поражение костного мозга у 20%

-поражение ЦНС в 2\3 случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва у 30%)

Первичные кожные лимфомы

* Т-клеточные - 82% (грибовидный микоз)

В-клеточные - 18%

* Медленное развитие (5 лет и более)

* Прогрессирование проявляется

лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем -органное поражение.

* Общая выживаемость- 65-70%

Поражение кожи

Поражение кожи

при НХЛ Диагностика НХЛ

Диагностика аналогична ЛГМ

Дополнительно:

* Уровень ЛДГ

* Иммунофенотипирование

* ФГДС

* Колоноскопия

* Люмбальная пункция

* Консультация отолариноголога

* Консультация невропатолога

* Консультация офтальмолога

* КТ головного мозга

Факторы прогноза

• Стадия заболевания 3 и 4

• Гистологическая форма

• Иммунофенотип опухоли

• Уровень ЛДГ

• Поражение костного мозга

Лечение НХЛ

• Полихимиотерапия

Основной метод. Применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими.

2. Хирургический метод

Как самостоятельный метод применяется очень редко, при изолированном поражении ЖКТ

3. Лучевая терапия

Высокоэффективна, но дает кратковременный эффект

Лечение

Т-клеточных НХЛ

• Длительный непрерывный курс лечения (99 недель)

• Основные препараты -винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты.

• Различия в программе зависят только от стадии заболевания.

• Поддерживающая терапия в течение 1,5 лет.

Лечение В-клеточных НХЛ

• Короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 месяцев.

• Основные препараты -метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид.

• Схемы ПХТ зависят от массы опухоли, объема операции, уровня ЛДГ.

• Отсутствие поддерживающей химиотерапии.

Литература

* https://diseases.medelement.com/disease/13585

* Абисатов Х.А клиническая онкология том 1 ст 369

* https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B0%D0%BA_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0

БЛАГОДАРЮ

ЗА ВНИМАНИЕ

Показать полностью… https://vk.com/doc163682741_446268977
13 Мб, 4 июня 2017 в 12:52 - Россия, Москва, РАХИ, 2017 г., ppt
Рекомендуемые документы в приложении