Всё для Учёбы — студенческий файлообменник
1 монета
doc

Студенческий документ № 081134 из СИЮ

Травма почки это наиболее часто встречающееся повреждение мочеполовой

системы (до 1-5% случаев всех травм), которое может приводить к угрозе жизни.

По статистике травмы почки наиболее вероятны у мужского населения, 3:1 муж-

чин к женщинам, соответственно.

Травма почки

Классификация

Травмы почек классифицируют по

механизму травмы на тупые или про-

никающие. Тупая травма обычно воз-

никает вследствие дорожно транспорт-

ных происшествий, падений с высоты,

спортивной травматизации. В настоя-

щий момент наиболее часто использу-

ется классификация Комитета по

органным повреждениям Американ-

ской ассоциации хирургической трав-

мы (AAST), включающая в себя 5 степе-

ней тяжести:

I ст: Ушиб или ненарастающая под-

капсульная гематома, травма без раз-

рыва почки.

II ст: Ненарастающая периреналь-

ная гематома, кортикальный разрыв

глубиной менее 1 см без экстравазации

мочи. III ст: Кортикальный разрыв глуби-

ной более 1 см без экстравазации мочи.

IV ст: Разрыв через кортикомедул-

лярное соединение в собирательную

систему или повреждение сосудов - по-

вреждение сегментарной артерии, вены

с образовавшейся гематомой, частич-

ное повреждение стенки сосуда или

тромбоз сосуда.

V ст: Множественные разрывы почки

или повреждение сосудов почечной

ножки или отрыв почки от сосудов.

P.S. Известно, что разрыв почки

и/или повреждение ее сосудов состав-

лят до 10-15% травм. Изолированное

Актуально

67 же повреждение почечной артерии, к

примеру, вследствие тупой травмы жи-

вота встречается менее чем в 0,1%слу-

чаев.

Диагностика

Первичный осмотр

Первоначальный _____осмотр пациента с

травмой почки должен соответствовать

мировым стандартам оказания помощи

и включать: контроль проходимости

дыхательных путей, контроль наруж-

ного кровотечения и, если необходимо,

противошоковые мероприятия. В боль-

шинстве случаев физикальное исследо-

вание выполняется в процессе ста-

билизации состояния пациента. В ходе

обследовании можно выявить прони-

кающее колотое ранение, а также вход-

ное или выходное пулевое отверстие.

На повреждение почек обычно указы-

вают следующие признаки: гематурия;

боль в боку; экхимозы на коже; ссадины

на боковой поверхности живота; пере-

лом ребер; боль в животе; ощущение

тяжести в брюшной полости.

Лабораторная диагностика

Результаты общего анализа мочи,

уровни гематокрита и креатинина при

поступлении являются наиболее важ-

ными и базовыми показателями для

оценки травмы почки. Гематурия часто

является первым признаком имеюще-

гося поражения почек, но этот симптом

имеет низкие увствительность и специ-

фичность; она не обязательно коррели-

рует со степенью повреждения, так у

9% пациентов с травмой почки вслед-

ствие колотого ранения возможно от-

сутствие гематурии.

Важным аспектом лечения пациен-

тов с травмами почек является динами-

ческое наблюдение с обязательными

контрольными измерениями уровня ге-

матокрита. Начинать контроль гемато-

крата необходимо с момента по-

ступления больного в приемный покой

стационара.

Интересен тот факт, что в при изме-

рении уровня креатинина в течение

уже первого часа с момента получения

травмы, возможно увидеть отражение

функционального состояния почек до

травмы. Методы визуализации

Показаниями для осуществления

рентгенографического исследования

являются тотальная макрогематурия,

микрогематурия в сочетании с шоком

или наличие серьезной сочетанной

травмы. Также проведении рентгено-

графического исследования необхо-

димо для исключения отрыва мочеточ-

ника или повреждения сосудистой

ножки почки.

Актуально

68 Пациенты с микрогематурией, но

без признаков шока после тупой трав-

мы имеют низкую вероятность наличия

у них скрытого серьезного поврежде-

ния почек и не требуют рентгено-

графического контроля.

Ультразвуковое исследование

УЗИ выполняют на этапе пер-

вичной оценки травмы. Достоинствами

данного метода являются достаточная

быстрота, неинвазивность, цена во-

проса, отсутствие лучевой нагрузки. Но

имеются и недостатки, такие как невоз-

можность оценки глубины и распростра-

нения разрыва почки, отсутствие

информации о выделительной функции

почек и пассаже мочи. Несмотря на пе-

речисленные недостатки метода, УЗИ

может широко использоваться при пер-

вичной оценке повреждения почек.

Внутривенная урография

Ключевыми задачами ВВУ являются

установление наличия или отсутствия

одной или обеих почек, точное опреде-

ление состояния почечной паренхимы

и получение изображения верхних

мочевых путей. При травме почки ВВУ

должна включать нефротомограммы

для оценки наружного контура почек и

урограммы для визуализации экскре-

ции контрастного вещества обеими

почками в ЧЛС и мочеточник. Отсут-

ствие изображения почки, деформация

контура, затек контрастного вещества

за пределы органа в процессе ВВУ слу-

жат показаниями для проведения сроч-

ной КТ с ангиографией. Отсутствие

функции обычно свидетельствует о на-

личии серьезной травмы почки или по-

вреждении сосудистой ножки (разрыв

сосуда или тромбоз). Затек контраст-

ного вещества также указывает на серь-

езный характер травмы с вовлечением

капсулы, паренхимы и ЧЛС. Другими,

менее значимыми, находками являются

отсроченная экскреция контраста, де-

фекты наполнения и деформация ЧЛС,

нечеткий контур почки. ВВУ обладает

высокой (>92%) чувствительностью вне

зависимости от степени травмы почки.

Компьютерная томография

КТ является "золотым" стандартом

обследования гемодинамически стабиль-

ных пациентов с подозрением на нали-

чие повреждения почек, отличающа-

яся значительными чувствительностью

и специфичностью. КТ применяется для

более точного определения локализации

и глубины повреждения, лучшей визуа-

лизации травмированных и девитализи-

рованных сегментов, забрюшинного

пространства и гематом любой локали-

зации с одновременным отражением со-

стояния органов брюшной полости и

таза, оценки состояния контралатераль-

ной почки. Более информативным яв-

ляется контрастное исследование почек.

Отсутствие накопления контраста пора-

Актуально

69 женной почкой, либо наличие гематомы

в области почечного синуса свидетель-

ствует о повреждении сосудистой нож-

ки. Однако, об этом следует помнить,

даже если почечная паренхима хорошо

накапливает контраст.

Ангиография

Данный метод отличается большей

специфичностью касательно установле-

ния локализации и степени повреждения

сосудов, что может быть предпочти-

тельно в тех случаях, когда планируется

осуществление селективной эмболизации

для остановки продолжающегося или от-

сроченного кровотечения из почечных

сосудов. Показаниями для выполнения

ангиографии являются отсутствие накоп-

ления и выведения контрастного веще-

ства почкой при ВВУ или КТ.

Лечение Лечение I-II степеней тяжести трав-

мы почки: при гемодинамический ста-

бильности пациента применяется кон-

сервативная терапия: постельный ре-

жим, гидратация, антибиотикотерапия,

поддерживающая терапия. В большин-

стве случаев тупых и проникающих ра-

нений почки I-II степени тяжести

оправдано применение консервативного

подхода к лечению пациента. Отсутствие

положительного эффекта было отме-

чено менее чем у 1,1% пациентов.

Лечение пациентов с III-V степе-

нями тяжести травмы, как правило,

оперативное. Основная идея подхода к

оперативному лечению заключается в

минимизации инвазивности и макси-

мальное сохранение функции почек.

В лечение пациентов с III степенью

тяжести травмы при стабильной гемо-

динамики применяется выжидательная

тактика. При нарастании периреналь-

ной гематомы первой линией является

ангиография с селективнои? эмболиза-

циеи?почечных сосудов. При необходи-

мости ушивание паренхимы почки.

Лечение IV степени тяжести - при со-

храняющейся экстравазации мочи и на-

личии уриномы необходимо дрениро-

вание с последующей установкой внут-

реннего мочеточникового стента для

адекватного оттока мочи и репарации

ЧЛС. Лечение пациентов с V степенью тя-

жести травмы - открытая операция. В

ходе проведения открытой ревизии в

среднем у 13% пациентов требуется вы-

полнение нефрэктомии. Выполнение

резекции почки является необходимым

в случае выявления нежизнеспособ-

ного участка паренхимы.

Реконструкция почки должна быть

предпринята в случае, если кровотече-

ние остановлено и имеется достаточное

количество жизнеспособной паренхимы.

Ушивание паренхимы наиболее

Актуально

70 распространенная техника реконструк-

ции при III и IV степенях. Реконструк-

ция почки должна быть предпринята в

случае, если кровотечение остановлено и

имеется достаточное количество жизне-

способной паренхимы.

Абсолютным показанием к открытой

ревизии независимо от степени тяжести

травмы являются жизнеугрожающая не-

стабильность гемодинамики, вызванная

кровотечением из почечных сосудов, на-

личие нарастающей и пульсирующей пе-

риренальной гематомы, выявленной при

проведении эксплоративной лапарото-

мии по поводу сочетанных поврежде-

ний. Тактика ведения в послеопера-

ционном периоде и наблюдение

Повторное проведение рентгеногра-

фического обследования через 2-4 дня

после получения травмы сводит к мини-

муму риск возникновения осложнений,

в особенности при тупой травме почки

III-V степени тяжести. Радиоизотопная

сцинтиграфия выполняется для оценки

восстановления функции почек и пока-

зана перед выпиской из стационара. КТ

органов брюшной полости и заброшин-

ного пространства выполняют через 3

месяца после травматизации. При конт-

рольном осмотре оценивают физикаль-

ные данные, общий анализ мочи, кли-

нический и биохимический составы

крови, отражающие функциональное со-

стояние почек.

Список Литературы:

1. Hardee MJ, Lowrance W, Brant WO, et al. High grade

renal injuries: application of Parkland Hospi- tal's predictors of intervention

for renal hemorrhage to a large series of patients with

blunt renal trauma. J Urol 2013;189:1771-6.

2. Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American

Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system.

J Trauma 2011;70(1):35-7.

3. Lin WC, Lin CH, Chen JH, et al. Computed tomo- graphic

imaging in determining the need of emboli- zation for high-grade

blunt renal injury. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(1):230-5.

4. Lloyd GL, Slack S, McWilliams KL, et al. Renal trauma

from recreational accidents manifests different injury patterns than

urban renal trauma. J Urol 2012;188(1):163-8.

5. Hardee MJ, Lowrance W, Stevens MH, et al. Process improvement

in trauma: compliance with recom- mended imaging

evaluation in the diagnosis of high grade renal injuries. J Trauma

2013;74:558-62. Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, et al. Guide- lines of

urological trauma. European Association of Urology; 2009. Available

at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/22_Urological_Trauma_

LR%20II.pdf. Ac- cessed December 15, 2012.

6. Hotaling JM, Sorensen MD, Smith TG III, et al. Anal- ysis

of diagnostic angiography and angioemboliza- tion in the acute

management of renal trauma using

a national data set. J Urol 2011;185(4):1316-20.

7. Santucci R, Doumanian LR. Upper urinary tract trauma.

In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, editors. Campbell-

Walsh urology, vol. 2, 10th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders;

2012. p. 1169-89.

8. Shariat SF, Trinh QD, Morey AF, et al. Development of a

highly accurate nomogram for prediction of the need for exploration

in patients with renal trauma. J Trauma 2008;64(6):1451-

8. 9. McGuire J, Bultitude MF, Davis P, et al. Predictors of outcome

for blunt high grade renal injury treated with conservative

intent. J Urol 2011;185(1):187-91.

Показать полностью… https://vk.com/doc2789375_440049182
67 Кб, 21 декабря 2016 в 18:48 - Россия, Москва, СИЮ, 2016 г., doc
Рекомендуемые документы в приложении